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普通门诊定点医疗机构选定表.pdf

普通门诊定点医疗机构选定表.pdf

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    :

    表：普通门诊定点医疗机构选定表

    11

    申请人身份证联系

    姓名号码电话

    代办人身份证联系

    姓名号码电话

    本次选定普通门诊医疗机构为：□初次申请□变更

    医疗机构

    名称

    本人同意选择以上医疗机构为本人门诊定点就医医疗机构

    本人（代办

    办理日期

    人）签名：

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