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表：广东省定点医疗机构申请表

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机构名称所在区

机构地址邮政编码

注册面积建筑面积

机构级别机构类别

经营类别申报服务范围

执业许可证登记号统一社会信用代码

许可证发证日期许可证有效期限

法定代表人

联系电话

（身份证号）

主要负责人

联系电话

（身份证号）

实际控制人

联系电话

（身份证号）

业务联系人联系电话

诊疗科目机构开户名称

编制床位数实际开放床位数

机构开户银行机构开户账号

是否配有专（兼）是否设有内部医保管理

职医保管理人员部门

是否具有医保管是否设立医保药品、诊

理、财务、统计信疗项目、医疗服务设施、

息管理、医疗质量医用耗材、疾病病种等

安全核心制度基础数据库

是否具有符合医保

是否建立进销存信息系

协议管理要求的信

统

息系统

是否建立门诊信息是否建立住院信息

系统系统

卫生技术人员构成高级职称中级职称初级职称

医生

护士

药师

医技

合计

本机构自愿承担基本医疗保险服务，申请成为医疗保

险定点机构，并承诺不存在《医疗机构医疗保障定点管理

暂行办法》《广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

申请承诺等文件有关规定的不予受理定点申请的情形，且所提交资

料全部真实有效，如有虚假成分，愿意承担一切相应的法

律责任；如因本机构原因，医疗机构地址等重要信息在提

交申请至签订协议期间如发生变更，自愿放弃当次申请。

法定代表人（签名）：

主要负责人（签名）：

实际控制人（签名）：