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表：城乡居民基本医疗保险参保登记表
3
缴费所属年度：（年）
身份证件
姓名
类型
身份证件号码
国家及地区民族
性别□男□女出生日期年月联系电话
户籍所在地省市区县(市)
村（社区）
()
（居住证登记地）街道乡镇
通讯地址
□□
参保情形集中参保中途参保：
□□□□□
新生儿中小学生大学生居民（未成年）居民（成年）
申请人身份
□其他
□否
□□□□□
财政补助对象是：最低生活保障对象特困人员孤儿事实无人抚养儿童
□最低生活保障边缘家庭成员□其他
业务类型□新增□暂停□终止□恢复
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民
基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
申请人其他需承诺内容：
或监护人
（签字）年月日
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。
□经审核，不符合城乡居民医保参保规定。
收件审核
经办人:（受理单位盖章）
年月日
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