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表：职工基本医疗保险个人账户
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一次性支取申请表
一、参保人基本情况
姓名证件类型
身份证件
号码
□1.跨省异地安置退休人员
□2.参保人员在参保期间应征入伍
支取原因□3.参保人员死亡
□4.参保人员出境（包括港澳台地区）定居
工作单位
二、继承人（代表人）基本情况
姓名与参保人关系
身份证件号码联系电话
常住地址工作单位
经协商，由代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入其名下银行
账户，分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行负责。
签字：年月日
三、个人账户资金提取方式
□1.申请提现（审核通过后，前往参保人员医保个账开户银行网点，按银行规定办理）
□2.申请资金划转
开户银行：开户姓名：账号：
四、被委托人基本情况(如无被委托人，无需填写)
身份证件
姓名联系电话
号码
备注
备注：1.表格各项内容根据业务办理情形按需填写。
2.跨省异地安置退休人员经本人申请，可将个人账户资金划入本人银行账
户。参保人员在参保期间应征入伍，经本人申请，个人账户资金可划入本人银行
账户。参保人员死亡后，经申请，其个人账户资金可一次性划入本人银行账户，
或者按规定继承。参保人员出境（包括港澳台地区）定居的，经本人申请，其个
人账户资金可划入本人银行账户。
支取人签字：年月日
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