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表：广东省异地就医生育保险登记备案表
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参保人姓名身份证号码
联系电话
□职工
□新增
人员类别□职工未就业配偶登记类别
□变更
□其他：
男职工未就业配偶信息（不属未就业配偶的无需填写）
姓名身份证号码
□本人及配偶承诺，女方在本市及市外均未就业，且未参加职工基
本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险并享受相关待遇。
异地就医备案信息
就医地省（市）市（州）
□1.计划生育预计手术时间：____年__月__日
备案项目□2.产前检查预计产检时间：____年__月日
产前检查医疗机构名称：
□3.生育预产期：____年____月____日
□本人
填表日期
□被委托人签名
备注：1.办理生育异地就医备案人员，其基本医疗保险同步备案
至就医所在地。
2.备案有效期为成功备案之日起，至所填备案时间的第30
日止。
3.本人承诺上述事项属实。
经办机构：联系电话：经办人：经办日期：
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