门诊特定病种定点医疗机构选定表.pdf

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表：门诊特定病种定点医疗机构选定表

申请人身份证联系

姓名号码电话

代办人身份证联系

姓名号码电话

□□

本次选定门诊特定病种医疗机构为：初次选定变更

门诊特定

病种名称

医疗机构

名称

本人同意选择以上医疗机构为本人门诊特定病种定点就医医疗机构

本人已知悉可变更门诊特定病种定点就医医院的条

件，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业

申请变更务条件。具体变更原因如下：

情况说明

（如需）

本人（代办

办理日期

人）签名：

该用户很懒，什么也没介绍

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