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医学课件 妇科腹腔镜手术并发症及防治 陕西省妇幼保健院主任医师 张恩娣 一、腹腔镜手术在妇科应用范围越来越广 腹腔镜手术做为内镜手术的重要组成部分，已经成为外科革命的先锋，从1947年Palmer首次将腹腔镜应用于妇科临床至今有半个世纪，腹腔镜检查和手术业已成为妇科最常见的操作技术之一，各个医院统计不一，妇科临床手术70-80%，都可在镜下完成，甚至Semm断言：“没有腹腔镜下不能做的手术”。 如：妇科急腹症可及时诊断，及时处理，对妇科急腹症，腹腔镜手术的实施率是衡量一个单位腹腔镜手术开展程度的指标之一，同时标志着腹腔手术的基本概念，也是普及尺度的表现，妇科良性肿瘤，子宫内腹异位症、慢性盆腔痛疼、盆腔炎性疾病、腹腔镜手术率达90－100％,妇科恶性肿瘤，如子宫内膜癌，子宫颈癌，卵巢癌亦逐渐开展。腹腔镜手术切口小，手术效果好，病人痛苦少，恢复快的优点已得到广大医生和患者的确认。 二、腹腔镜手术并发症的概况 同任何常规手术一样，腹腔镜手术并发症也有一定的发生率。与经腹手术操作不同，腹腔镜手术通过医生眼睛监测屏幕，双手操纵手术器械进行手术，加长的手术器械，二维图像，电操作，它改变了医生的思维观念，技术路线和操作技巧，如果医生缺少经验或缺乏悟性，积累经验比较困难，操作就容易失误。据统计初学者手术例数在100例之内发生并发症是有100例手术经验者的4倍。一般讲腹腔镜手术并发症的发生率随手术经验的增多而减少，但并发症发生数及种类随手术范围扩大和难度增加而增多。 以子宫切除为例，美国统计1674例病例，1989－1995年并发症发生率为5.6％，1996年－1999年降至1.3％，其中泌尿系损伤从2.2％下降到0.9％，需要输血的出血并发症从2.2％降至0.1％，中转腹手术从4.7％降至1.4％，AAGL报告显示：1972－1988年腹腔镜并发症死亡率从0.68%及25.0/10万下降到0.15%及5.4/10万,但1991年的并发症发生比1986年上升1.5倍.诊断性腹腔镜发生率0.19%-0.27%,而腹腔镜手术并发症1.6%-3.0%,其中以LAVH并发症最高,达9.4%-16.6%。 表-1 腹腔镜并发症报导 上海14所医院10年妇科内镜手术并发证 2002年《中华妇产科》 三、腹腔镜特有的并发症及发生原因 头低脚高：腹内压↑→胃内容物反流↑，同时增加了反流物吸入气管内危险；气管插管防止吸入性肺炎；面罩压力不可过高、否则引起胃扩张；腹压过高→心血管呼吸系统反应。＞20mmHg下腔静脉回流受阻；回心血量↓，周围血管阻力↑、血压↑，心率加快、心率不齐。 2、Veress和Trocar损伤： ①第一穿刺失控导致腹膜后大血管损伤、肠管损伤。 ②第二穿刺失控导致腹壁血管髂外动脉和肠管损伤，迄今腹腔镜手术,腹膜后大血管损伤的发生率始终在5／10万—10／10万，任何器械的发明没有使其下降。 ③腹壁血管损伤：A、浅层腹壁下动脉是股动脉分支，穿过股鞘和阔筋膜在皮下组织内向脐方向走行。 B、深层有腹壁下动脉和腹壁上动脉，二者分别为髂外动脉和乳内动脉分支，腹壁下动脉位于腹直肌与腹直肌膜之间，从髂外动脉分出后，在脐侧韧带外侧2cm平衡于腹线走向脐部，此血管用腹壁透照法无法确认，应选择脐侧韧带的外侧2cm内，左下腹第二穿孔应在髂耻连线的中点，这样可避免损伤腹壁下动脉。 腹膜后血管损伤：灾难性并发症。仰卧位时，腹主动脉位于脐的下方2-3cm，脐与动脉距离缩短，头低足高位，髂总血管及其分支位于脐水平面。 套管针穿入粘连的肠管 3、能源损伤 皮肤损伤：负极板放置不正确,器械绝缘层损伤,能源器械使用不当。 脏器损伤：肠管、输尿管。电灼伤在手术中不易诊断，往往于手术后延迟出现临床症状，电灼伤肠穿孔的时间早在术后五天左右，迟者术后数周方可确诊，输尿管电损伤后表现的症状和体征与损伤程度有关，晚可达10天方出现症状 电损伤原因是高频电本身的潜在危险和医生使用不当,主要有4种必然情况： ①手术器械绝缘层损坏导致电流短路。 ②电凝时，电极接触到其它金属器械引起电短路。 ③电凝的靶器管组织脱水干燥，局部阻抗增大,电凝时电流流向邻近的低阻抗组织而引起非靶器官损伤。 ④忽视电容耦合作用，使用过大的电功率进行手术。 4、与CO2有关的并发症： ①皮下组织间气肿，腹腔内高压下CO2自破损的腹膜进入腹膜外，常在手术中发生。腹腔外注气。一般无症状一检查时有皮下捻发音，可于数日自行吸收，无需处理。严重时气肿延伸纵隔或气体通过纵隔裂孔时可引起纵隔气肿，引起呼吸循环功能障碍，CO2分压↑，O2饱和度↓，立即停手术，穿刺放气，吸O2，输液 ②手术后膈肌及肩部