宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理.ppt.ppt

* * 切缘阳性的意义及相关因素 评价锥切标本切缘准确性因素： 病理医生的诊断水平 锥切术者的技术 热损伤掩盖了切缘病灶 因组织标本切片的角度问题造成了假阳性切缘等 宫颈锥切术实施的难易程度 患者宫颈的体积、肉眼病变累及宫颈的范围有关 二 宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理 * 切缘阳性的意义及相关因素 随着LEEP与CKC的广泛应用，发现部分CIN术后病理级别升高或切缘阳性，临床面临再次临床处理的问题 有关切缘阳性是否需进一步处理，尤其对切缘阳性和CINⅢ及原位癌患者的处理，意见尚不一致。 宫颈切缘状态是判定预 后的一个重要的因素，同时也是再行处理的指 征。 美国阴道镜宫颈病理学会(ASCCP)推荐对阴道镜检查满意的CIN II／III采用可以保留生育功能的宫颈锥切术，治疗失败率在1％--25％之间， 复发多在治疗后两年内，CINIII复发更常见，术后20年仍有发生浸润性宫颈癌的危险 * 切缘阳性的处理 综合国内外学者的意见建议，处理原则如下 1 知情告知：告知观察与进一步治疗的相对危险，沟通十分重要 2 根据患者的生育要求、 年龄、个人意愿，以及其他因素，临床处理应个体化。 3 选择进一步治疗者，重复切除时应权衡手术并发症的危险与希望根治残留病变的愿望。对于不易行再次官颈切除术的病例可采用子宫全切术。 * 切缘阳性的处理 知情告知 权衡利弊 个体化处理 随访条件 切缘阳性的处理 * 切缘阳性的处理 美国阴道镜与宫颈病理协会(American So- ciety for Colposcopy and Cervical Pathology， ASCCP)指南及美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南均指 出： 初次锥切后切缘阳性患者可选择的治疗方 式包括密切随访、再次行宫颈病变诊断性切除 或全子宫切除 * 切缘阳性的处理—随访 随访：CIN患者保留子宫后，即使严密随 访，宫颈浸润癌的风险仍是正常人群的5 倍 Bekkers报道切缘阳性者60％一82％有残存病灶，而切缘阴性者仅8％一24％ 何善对118例CIN宫颈锥切后患者随访2年发现，病变残余率和复 发率为15.2%。切缘 阳性患者病变残留或复发率（40.0%）较阴性患者发 生率13.0%（14/108）明显升高， 切缘阳性患者术后必须密切随访 中国肿瘤临床 2011年第38卷第15期 锥切术后切缘阳性—随访 美国阴道镜和 宫颈病理学协会（ASCCP）对宫颈病变锥切术后建议每隔3～6 个月进行阴道镜和细胞学检查随访达5年，以防病变 残余或复发 * 切缘阳性的处理—随访 锥切术后第一年的复发率最高，70％的复发出现在术后的两年内。 复发能持续至术后的5年，5年后复发率较低。 因此，无论患者的年龄、病变程度、以及切缘状态，均建议严密随诊5年以上。 * 锥切术后随访 * * 切缘阳性的处理—HPV检测 HR-HPV检测：是诊断宫颈HSIL锥切术后 病变残留或复发重要的早期敏感指标。高危型HPV的持续感染是CIN和宫颈癌发生的必要因素，99％的患者可检测到一种或多种HR—HPV的感染，术后6个月HR-HPV仍（+），其病 变残余或复发性极大，需密切监测。 CIN锥切前病毒负荷量高，预示着术后CIN的残留／复发可能。HPV负荷量高则复发风险随之增高。可以采取HPV分型与HC2联合检测 * 切缘阳性的处理 TCT：作为一种术后病变残留或复发的监测手段，行TCT时应在注重对颈管的搔刮，及时发现异常细胞 TCT对宫颈锥切术后患者随访发现，其诊断病变残留或复发具有较高的特异度和阳性预测价值 TCT有一定漏诊率（假阴性率）达22.2%，与取样、制片技术本身的内在缺陷有关，取样过少，深度不够等 宫颈活检与阴道镜：对于TCT异常及HPV持续阳性者，及时行阴道镜检查及活检.及时发现宫颈病变 注意：既往内切缘阳性及高级别病变，应注对重颈管搔刮及EEC检测 * * CINⅢ的处理 切缘阳性的处理—再次宫颈锥切术 据报道有22.0%～28.9%的患者在随访中病变持续存在或 复发或进展为浸润性宫颈癌。 在病灶切净的患者中，约3%在随访中发现高级别宫颈病变的复发或进展为浸润性宫颈癌。 初次锥切后切缘阳性的患者和随访中发现复发的患者可行再次手术治疗。 * * 切缘阳性的处理—再次宫颈锥切术 年轻患者，在锥切后切缘阳性患者，可再次锥切 理由： 明确有无 病变残留 去除大多数患者的残留病变， 保留子宫，可作为切缘阳性患者首选治疗 方案。 * 切缘阳性的处理—再次宫颈锥切术 满足以下条 件的患者可行再次锥切术： 1 宫颈初次锥切后 切缘阳性或术后复发的患者 2 患者年龄较轻， 有保留子宫