继教,脓毒症及脓毒性休克诊治指南_PPT课件.pptVIP

脓毒症及脓毒性休克诊治;;什么是脓毒症(Sepsis)？; 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良。 组织灌注不良：乳酸升高或少尿。 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压。;什么是脓毒症(Sepsis)？;什么是脓毒症(Sepsis)？;巴塞罗那宣言;巴塞罗那宣言;2004年，11个国际医学组织的感染和脓毒症诊治方面的专家，出版了第一个改进重症脓毒症和脓毒症休克预后的指南。这些指南代表了拯救脓毒症运动（SSC）的第Ⅱ阶段，一个国际性努力来提高对重症脓毒症的认识和改善它的预后。 这些建议的目的是用来指导临床医生治疗重症脓毒症和脓毒症性休克的病人。 需要指出的是，当医生面对具体病人独特的临床指标时，这些指南中的建议不能取代临床医生的决策。 ;; 脓毒症及脓毒性休克诊断; 脓毒症及脓毒性休克诊断;脓毒症及脓毒性休克治疗;早期复苏（2012）： A、早期3小时bundle： 1）测定血乳酸； 2）应用抗微生物制剂前获得培养标本； 3）广谱抗微生物制剂的应用； 4）在低血压和（或）血乳酸4mmol/L时，给予30ml/kg的晶体液。;B、早期6小时bundle 1）初始液体复苏后，仍存在低血压患者，应使用血管活性药物，使平均动脉压（MAP）≥65mmHg； 2）液体复苏后仍存在持续低血压，或者初始血乳酸4mmol/L者：测量CVP、ScvO2（使CVP ≥8mmHg，ScvO2≥70%，血乳酸正常）； 3）初始血乳酸增高者复查血乳酸。;根据临床表现判断容量状态;容量负荷试验: 判断标准;二、控制感染 1、感染预防 建议使用SDD或SOD以减少VAP；（2B） SOD(选择性口咽去污)：口服葡萄糖酸氯已定。 SDD（选择性消化道去污）:头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B。;2、早期筛查及诊断 1）在不延误抗微生物制剂使用前提下，在抗感染治疗前，尽可能进行细菌学标本的采集：（需氧、厌氧，血培养，尿、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物及其他部位的体液标本）。 2） 对可能感染真菌的高危患者，建议将1,3 β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为侵袭性真菌感染诊断的参考指标。 3）为明确可能的感染源，应尽快进行影像学检查??。但是部分患者可能病情不稳定，一些床旁检查（如超声检查）比较有效 (1C) 。;3、抗微生素制剂的运用 1）尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后1h之内（1B），严重Sepsis无休克者确认后1h内（1C）。 2）应联合使用尽可能覆盖所有疑似病原微生物的药物进行经验抗感染治疗，并应考虑抗微生物制在主要疑似感染部位中能否达到充足的组织浓度。 3）提议未发现感染证据时，PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（2C）。 不建议将PCT作为诊断重症感染的指标 ; 4）对中性粒细胞减少合并来自脓毒症、难治性或多重耐药菌患者，应联合使用经验性抗微生物制剂。 对铜绿菌血症感染合并呼吸衰竭和感染性休克的严重感染患者，应选择超广谱B内酰胺抑制剂联用氨基糖苷类或氟喹诺酮。 肺炎链球菌血行感染的脓毒症休克患者，建议使用B内酰胺抑制剂联用大环内酯类。 经验性联合治疗≤3-5天。一旦病原学明确应降阶梯到恰当的单药治疗，但应尽量避免氨基糖苷类单用。 ; 5）抗微生物制剂疗程一般7-10天。如果患者病情改善缓慢、存在未能引流的脓腔、金葡血症、真菌与病毒混合感染、免疫缺陷如中性粒细胞减少，可延长疗程。 6）病毒感染所致者，尽早抗病毒治疗。 7）非感染性原因所致严重炎症状态的患者不应使用抗微生物制剂。 ;三、 液体疗法（2012）;四、血管加压类药物;当需使用更多的缩血管药物不维持足够的血压时，建议选用肾上腺素（加用或去代去甲肾上腺素(1B)。 不推荐将低剂量多巴胺作国肾脏保护药物。;五、正性肌力药物;六、 糖皮质激素;七 重组活化蛋白C(2012);八、血液制品的输注 一旦消除组织低灌注，且无削弱组织灌注的状况，如心肌缺血（或其他相关心脏病）、严重缺氧、急性出血或严重乳酸酸中毒，建议有必要输注红细胞≥HB 7.0g/L（1B）。;九、Sepsis所致ARDS的机械通气;十、 碳酸氢钠 对低灌注导致的高乳酸血症患者，当PH≥7.15时，不建议使用使用碳酸氢钠来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。(2B)。;十一、镇静镇痛与肌松药 建议对Sepsis而无ARDS者，避免使用神经肌肉阻滞剂，因有停药后长期神经肌肉阻滞风险。若