急性心肌梗死院内急救流程.pptVIP

急性心梗院内急救流程 内八科 孙楠楠 一、心肌梗死的基本概念 1.急性ST段抬高型心肌梗死 定义： 指急性心肌的缺血性坏死，大多在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血所致。 病因：通常为冠脉冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。多为红色血栓。 2.急性非ST段抬高型心肌梗死 定义：由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂基础上血小板聚集并发血栓形成、冠状动脉血管痉挛及微血管栓塞所致急性心肌缺血坏死。 病因：NSTEMI病理上多出现灶性或心内膜下心肌坏死，多为白色血栓。 二、急性心梗的诊断 “3+2”模式向“1+1”模式的转换 传统“3+2”模式： ①缺血性胸痛病史； ②心电图的动态变化（有ST段改变及病理性Q波） ③血清心肌坏死标志物的动态变化（升高与回落） 以上3条标准中符合2条，AMI诊断成立。 “1+1”模式 第一个“1”指典型的标志物（TnI、TNT、CK-MB）先升后降的动态变化为必须条件。 第二个“1”指下列四项标准中的一项： ①心肌缺血症状 ②新出现的病理性Q波 ③ST段抬高或压低 ④冠脉介入治疗术（PTCA）术后 现有的检验技术已经可以识别＜1g的心梗坏死灶，故新标准反应AMI的新概念，即心肌缺血引起的大小不等的心肌坏死均应定义为AMI。 三、急性心梗的急救处理 （一）监护和一般治疗 卧床休息、吸氧、心电监护、护理、建立静脉通路等。 （二）解除疼痛 心肌再灌注治疗开通相关血管、恢复缺血心肌的血供是解除疼痛最有效的方法，但在再灌注前也可选用以下药物缓解疼痛：吗啡、硝酸酯类药物、β受体拮抗剂等。 （三）抗血小板治疗 各种类型的ACS均需“双抗”，即先予以负荷量应用后改用维持量。入院即300mg阿司匹林+300mg氯吡格雷负荷量嚼服，阿司匹林300mg三天，后改为100mg维持，氯吡格雷300-600mg负荷量后以75mg维持。 （四）非口服的抗凝和纤溶治疗 住院期间或PCI术后给予皮下注射依诺肝素(5-8天）：每12小时皮下注射1mg/kg（肌酐清除率＜30ml/min的患者减小剂量至1mg/kg /d），起始剂量为30mg。 仅对行诊断性血管造影或PCI的患者给予比伐卢定治疗，负荷量为0.10mg/kg，（遵循0.25mg/kg/h），对同时DAPT治疗的患者仅限临时应用GP。 住院期间或PCI术前给予皮下注射磺达肝素，每日2.5mg 对于NSTE-ACS患者不推荐静脉纤溶治疗。 （五）再灌注治疗 定义：起病3-6小时最多12小时内，使闭塞冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临死亡的心肌得以存活或使坏死范围缩小，减少梗死后心肌重塑，预后改善。 治疗原则：“尽早、充分、持久” 措施：溶栓、介入、搭桥 适应症 溶栓治疗 适应症：①胸痛持续30min以上不缓解 ②ECG：至少2个相邻导联ST段抬高＞1mm；新发LBBB；后壁梗死。 ③时间＜6h，获益最大；6-12h获益较小但仍值得溶栓；t＞12h获益不大，但对于持续胸痛或间断胸痛者有益 年龄：ST段显著抬高的MI患者＞75岁仍可考虑 禁忌症 （一）绝对禁忌症 出血性卒中 1年内的其他卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 活动性内脏出血 主动脉夹层 禁忌症（一） 相对禁忌症： 1.高血压：BP＞180/100mmHg 2.脑内疾病 3.正在使用治疗剂量的抗凝药 INR＞2.0-3.0 4.出血倾向 5.近期创伤2-4周内头外伤、CPR、外科大手术＜3周 禁忌症（二） 6.不能压迫的血管穿刺 7.近期（2-4w）的内脏出血 8.曾使用过SK（尤其是近5天-2年）或曾过敏 9.妊娠 10.活动性消化道溃疡 11.慢性严重高血压病史 常用溶栓药物及用法 （一）尿激酶 国内“八五”攻关课题，2项大规模临床试验，共纳入1138+1406例AMI 目前建议使用剂量：150-200万u iv drip 30mi （二）链激酶/重组链激酶 150万u 静脉滴注 60min内滴完 （三）重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（即rt-PA）-----溶栓效果最好，但价格高使用方法：100mg方案 100mg方案即：100mg在90min内静脉给予：先静脉给予15mg，继而30min内静脉滴注50mg，其后60min内再静脉滴注35mg，（国内有报告用上述剂量的一半也能奏效）。 溶栓疗效判定 1.冠脉造影 2.临床评价： ①2h内胸痛缓解70%以上； ②2h内抬高的ST段回落50%以上； ③酶峰提前，距发病14h以内； ④2h内出现再灌注心律失常。 溶栓治疗 --溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（1） 溶栓治疗的副作用： ①出血： 1%脑出血（0.5%）或需输血治