急诊_抗心律失常药物应用策略 西城区医学会科教平台.pptVIP

急诊科快速心律失常药物治疗策略(3) 首都医科大学宣武医院急诊科 房颤处理流程---2010 ESC指南 2010 ESC房颤指南对药物治疗的观念变化 强调了房颤处理的整体观念 抗凝治疗受到了前所未有的重视，定位为改善预后的措施，口服抗凝药物地位提高，抗血小板地位下降 节律或室率控制的主要目的是减轻房颤相关症状 急性期的治疗，传统老药胺碘酮地位稳定 长期治疗中，药物的安全性重于疗效，决奈达隆受到了推崇 急性房颤治疗策略选择2010 ESC指南 急性期治疗： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 根据症状确定室率或节律控制 1.转复节律（对于症状比较严重的患者） 2.紧急控制心室率（对于大多数患者） 2010 ESC指南房颤症状—— EHRA分级 I级：无症状 II级：轻度症状，日常活动不受影响 III级：严重症状；日常活动受限 IV级：“致残症状”；不能进行日常活动 室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法 节律控制 心室率控制 节律控制失败 仍有症状 永久房颤 阵发房颤 持续房颤 持久房颤 药物维持窦律的原则 1、主要目的是减轻房颤相关症状 2、抗心律失常药物维持窦律的效果不高 3、在临床上AAD治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除 4、如果一种AAD无效可以选用另一种AAD 5、药物的致心律失常作用或心外副作用较常见 6、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效 胺碘酮用于房颤药物复律----------------------推荐级别提高 静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（I A） 电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（IIa B） 胺碘酮与IC类药物转复心房颤动比较 胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤－Meta分析 胺碘酮急症转复率在6-8h及24h优于安慰剂 急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较： －急性转复率相似 －早期转复率(1h内、 8h内)，IC类药物高于胺碘酮 －24h的转复率胺碘酮与 IC类药物相似，有略优趋势 J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62 －6项与安慰剂对照的研究（595例患者） －7项与Ic对照研究（579例患者） 应用静脉胺碘酮转复房颤的研究 大多数转复时间6-8 h 成功转复的预测因素为房颤持续时间短、左房不大、大剂量胺碘酮 胺碘酮复律效果并不优于其它抗心律失常药物，但可相对安全用于器质性心脏病患者 Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48 心房颤动/心房扑动 评价 ?血流动力学是否稳定 ?是否有心功能受损 ?有否预激综合征 ?房颤/房扑是否在48小时内 治疗目的 !控制心室率是基本措施 !转复窦律是选择性措施 !抗凝治疗是必要措施 问题 如何选择药物控制房颤患者心室率？ A.静脉使用胺碘酮 B.静脉使用西地兰 C.静脉使用地尔硫卓(合贝爽) D.静脉使用β受体阻滞剂 E.其它 2010ESC房颤指南---心室率控制 Β受体阻滞剂 非二氢吡啶类 钙拮抗剂 洋地黄类 胺碘酮 如果合并预激， Ⅰ类抗心律失常药物或胺碘酮 如果合并预激， Β受体阻滞剂、非二氢吡啶类 钙拮抗剂、地高辛、ATP等为禁忌 急性心室率的控制 急性期室率控制目标 80-100bpm 洋地黄制剂控制室率 起效时间60min，达峰时间6h 对阵发性房颤心室率控制作用有限，控制运动状态心室率效果不好 不作为快速房颤控制室率的一线药物 仅用于心衰或左室功能不全以及活动很少、没必要控制活动时心室率的患者 胺碘酮控制室率-2010ESC房颤指南 静脉胺碘酮控制室率与地尔硫卓一样有效，但低血压的发生率前者较少 常用方法：静脉负荷5mg/kg，1小时给入，静脉维持50mg/h 室率控制通常需要1小时左右 在心衰、AMI伴房颤的急性期室率控制中可首选 2010房颤指南-转律 血液动力学不稳定？ 电复律 结构性心脏病？ Iv 胺碘酮 心脏复律的药物应用 心脏复律的药物应用不同药物转复作用的比较 几项研究比较氟卡胺与普罗帕酮，只有一项研究显示氟卡胺转复效果好于普罗帕酮（90%vs64%) 一项研究伊布利特转复率71%、普罗帕酮49%，但伊布利特组10%患者出现非持续性室速 药物转复率间比较的研究尚不足以得出孰优孰劣的结论，药物的选择依赖于禁忌症、副作用、药物成本等 2011 AHA/HRS 房颤处理指南 推荐宽松心率控制 对于左心室功能稳定（左室射血分数40%）的持续性房颤患者，与目标静息心率110次/分的宽松治疗策略相比，目标静息心率80次/分或6分钟步行试验中心率