恶性心律失常急诊药物治疗_1.pptVIP

流行病学 约2%的急诊病人主诉有心动过速。 其中窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）。 宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT。 大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短期观察后出院。 因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，同时应该发现潜在的危险情况。 尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医生处理的不是心律失常本身而是病人。 心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速。 一、房颤/房扑 房颤/房扑治疗 治疗以临床评估为基础，侧重于4方面： 紧急治疗不稳定的病人。 控制心率：用减慢AVN传导速度的药物。 转复心律：有适应症并且非常紧急，可用药物或电复律。 如有必要进行抗凝治疗。 主要问题与考虑的因素 病人的心脏情况如何？心脏功能正常or受损？ 病人有无预激综合征？ 房颤持续时间有多长？能否准确推算发病时间？持续时间＞or＜48h？是否需要抗凝治疗？是否需要电复律？ 药物复律是否会增加发生栓塞的危险？ 心率是否太快？ 控制心率1 正常心功能：钙通道阻滞剂（Ⅰ类）、β阻滞剂（Ⅰ类） 心功能受损（射血分数＜40%或存在充血性心衰）：地高辛（Ⅱb）地尔硫卓（Ⅱb）胺碘酮（Ⅱb） 控制心率2 WPW： 正常心功能：直流电复律或首选下列之一种：胺碘酮（Ⅱb）、氟卡尼（Ⅱb）、普鲁卡因胺（Ⅱb）、普罗帕酮（Ⅱb）、索他洛尔（Ⅱb），腺苷、钙通道阻滞剂、β阻滞剂、地高辛（Ⅲ类）可能有害 心功能受损（EF＜40%或存在充血性心衰）：直流电复律或胺碘酮（Ⅱb） 转复心律1 持续时间＜48h 正常心功能：直流电复律or仅用下列之一 胺碘酮（Ⅱa）、Ibutilide（Ⅱa）、氟卡尼（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）、普罗帕酮（Ⅱa） 心功能受损：直流电复律或胺碘酮（Ⅱb） 转复心律2 持续时间＞48h或不确定时间 正常心功能：不考虑直流电复律 注意：除非已经适当的抗凝，应用药物或电转复可发生血栓栓塞，而且应用抗心律失常药物需特别谨慎。 可延迟转复：抗凝至适当程度3w后转复，继之抗凝至少4w。 早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内血栓后24h内转复，然后抗凝至少4w。 转复心律3 持续时间＞48h或不确定时间 心功能受损：如上进行抗凝治疗后直流电转复 转复心律4 WPW： 持续时间＜48h：直流电复律或首选下列之一种胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普鲁卡因胺（Ⅱb）普罗帕酮（Ⅱb）索他洛尔（Ⅱb）， 腺苷、钙通道阻滞剂、β阻滞剂、地高辛（Ⅲ类）可能有害。 持续时间＞48h或不确定时间：如上进行抗凝治疗后直流电转复。 二、窄QRS心动过速 通过下列方法试图确立诊断：12导ECG、临床表现、刺激迷走神经手法、腺苷 通过上述方法获得以下诊断 交界性心动过速 异位或多源房性心动过速 阵发性室上性心动过速（PSVT） 12导ECG 食管导联ECG 临床信息 交界性心动过速 心功能代偿 不用直流电复律 胺碘酮 β阻滞剂 钙通道阻滞 异位或多源房性心动过速 心功能代偿 不用直流电复律 钙通道阻滞 β阻滞剂 胺碘酮 阵发性室上性心动过速 心功能代偿 钙通道阻滞剂 β阻滞剂 地高辛 直流电复律 可考虑：普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔 宽QRS诊断方法 1991年，比利时学者Brugada根据WCT图形特征提出分步式诊断标准。 诊断敏感性98.7%，特异性96.5% 宽QRS心动过速的紧急处理 血流动力学不稳定：立即直流电复律 诊断明确的SVT按窄QRS心动过速处理 血流动力学稳定：普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮（尤其在左室功能不全、心衰） 三、室颤与无脉性VT 胺碘酮(Amiodarone) 治疗各种心律失常主流地位。 可作用于钠、钾和钙通道，阻滞α和β受体。对快速房性心律失常伴严重左室功能不全者，使用洋地黄无效时，使用胺碘酮控制心室率（Ⅱb） 。 对心脏停搏，或持续性VT或VF患者，在电除颤和使用肾上腺素后，使用胺碘酮（Ⅱb） 。 如患者有心功能不全、射血分数小于０.40或有充血性心衰征象时，首选胺碘酮。 可控制血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速（Ⅱb） 。 给药方法与不良反应 通过改变旁路传导而治疗室上速。（左室功能正常Ⅱa，左室功能异常Ⅱb ） 控制预激房性心律失常伴旁路传导的快室率（Ⅱb） 。 为先静推负荷量150 mg /10 min （3～5mg／kg） ，后按1 mg～1.5mg /min持续静滴6小时，以后根据病情逐渐减量至再减至0.5 mg/min。 对再发或持续性心律失常，必要时可以重复给药150 mg。 每日最大剂量不超过2 g。 作用更强，致心律失常的可能性更小。 不良反应是低血压和心动过缓。预防的方法减慢给