肺血栓栓塞症课件（八年制）.pptVIP

Thank you ! * 抗凝治疗在急性肺栓塞治疗中具有重要的作用。肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。 一旦怀疑肺栓塞,在患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。 低分子量肝素应谨慎用于肾功能不全患者,其剂量调整需依据抗Ⅹa因子水平。 。静脉输注普通肝素对严重肾功能损害(肌酐清除率30 ml/min)患者是首选的初始抗凝方案,因其不经肾脏代谢,而且对于高出血风险患者,其抗凝作用可迅速被中和。 。由于肝素可导致肝素诱导的血小板减少症( heparin induced thrombocytopenia, H IT) ,因此应用普通肝素或低分子量肝素的患者,应该定期监测血小板 计数 华法林 使用时机：肝素治疗时即可开始口服 初始剂量：3－5mg/d 治疗目标：INR达2.0-3.0 肝素需至少和华法林重叠应用4-5d， INR达2.0-3.0或PT延长至1.5~2.5倍正常值，停用肝素 监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测2－3次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR。 抗凝时间：3－6个月 副作用：出血(可用vitK治疗)、血管性紫癜、皮肤坏死 肝素/低分子肝素ivgtt/H. 5－10天 PT 1.5—2.5 +抗凝治疗同时口服华法林 INR 2.0—3.0 3---6个月 抗凝治疗 先肝素/低分子肝素5－10天，在肝素治疗同时加用华法林。两药联合应用至少5天，最后单用华法林 抗凝治疗- Xa因子拮抗剂 Xa因子拮抗剂： 间接Xa因子拮抗剂（磺达肝癸钠） 直接Xa因子拮抗剂 （利伐沙班） 适应症：骨科术后VTE的预防（尚无治疗PTE的经验） 较肝素抗凝更有效 适用于： 肝素诱发的血小板减少 合并有血小板减少的PTE 抗凝治疗持续时间 危险因素为一过性且可除去 栓子来源不明的首发病例 3个月 复发性VTE或危险因子长期存在 6个月以上 12个月以上，甚至终身 溶栓治疗 主要适用于大面积PTE病例 次大面积PTE：无禁忌症可行溶栓，有待确定 BP和右室运动均正常：不宜溶栓。无肺动脉高压的小块肺栓塞，溶栓风险大于获益，不应溶栓。 时间窗宜高度个体化：一般14天内， PE溶栓在诊断成立后应尽早进行 主要并发症：出血 溶栓治疗 优点： （1）溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速 改善； （2）清除静脉血栓，减少复发； （3）可防止肺动脉高压的发生； （4）减少或消除血栓负荷，减少不良体液反 应对肺血管和气道的作用。 溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血 相对禁忌症 2w内大手术,分娩,器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺 10d内胃肠道出血 15d内的严重创伤 1m内的神经外科或眼科手术 难于控制的重度高血压(SBp180mmHg,DBp110mmHg) 3m内缺血性中风 创伤性心肺复苏 PLt100x109 妊娠,SBE,严重肝肾功能不全,DM出血性视网膜病变,出血性疾病等…… 大面积PTE对生命威胁极大，上述绝对禁忌症被视为相对禁忌症 溶栓治疗 药物：尿激酶(UK） 链激酶(SK）重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA） 溶栓方案： UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg静滴12小时；20000IU/kg静滴2小时（中国） SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24h rtPA：50mg静滴2h 使用UK、SK期间勿使用肝素 对rtPA溶栓时可用肝素 溶栓治疗结束后，应每2-4h测定一次PT或APTT，当其水平降至正常值2倍时，即重新开始规范的肝素治疗 溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效 溶 栓 治 疗 溶栓治疗有效的主要指标： 症状（呼吸困难）好转 血流动力学（心率，血压，脉压）好转 机体氧合（动脉血气分析）改善 溶 栓 治 疗 副反应 出血，5% 致死性出血约为1% 颅内出血，为1.2%，约半数死亡 对策：溶栓前查血型、配血 规范操作，密切监测凝血常规 发热、过敏反应 DVT脱落 其它治疗-肺动脉血栓摘除术 适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况 要求医疗单位有施行手术的条件与经验 患者应符合以下标准 大面积PTE,肺动脉主干或主要分支全堵塞,不合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血管造影确诊) 有溶