中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010解读刘鸣课件.pptVIP

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010解读 刘 鸣 四川大学华西医院神经内科 2010年4月 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010（以中华神经科杂志2010年第2期发表版为准） 常见问题 此版指南与既往版本有何不同? 如何理解指南中的模糊(灰色)部分？ 临床实践中具体如何使用指南? 怎样理解急性期定义? 急性缺血性卒中诊断标准为何不提24小时概念? 急性期血压如何处理? 溶栓治疗中的模糊部分怎样理解? 抗血小板治疗中的疑问? 抗凝治疗的疑问? 没有指南怎么办? 此版指南与既往版本有何异同? 多数内容是相同的,有一些更新 形式上： - 介绍了制定指南的原则方法； - 以疾病的全程处理为纲 指南内容与形式 前言(指南修订方法与原则) 院前处理: 尽量减少时间延误 急诊室诊断及处理: 尽快做CT,溶栓准备 卒中单元 急性期诊断与治疗 一、评估和诊断 二、一般处理 三、特异性治疗 四、并发症处理 指南修订过程 1.2008年4月脑血管病学组扩大会通过修订原则（长沙） 2.2008年8月神经病学常委会通过修订版初稿框架（长春） 3.2009年1月脑血管病学组扩大会通过修订版初稿（肇庆） 4.2009年2月神经病学分会常委会讨论修稿（武汉） 5.2009年5月脑血管病学组组长扩大会讨论修稿（北京） 6.2009年8月神经病学常委会通过指南修订稿（北京） 7.2009年10月神经病学年会报告修订稿并讨论(北京) 8.2009年12月脑血管病学组组长指南订稿会(上海) 9.中华神经科杂志送多人审稿,已在2010年2期发表 修订方法与原则 在神经病学分会领导下,老专家指导下,脑血管病学组成员共同努力下，在上版基础上进行了认真慎重的修订 证据收集与评价+专家共识，多次讨论并广泛征求意见（包括一线年轻医生等各级医生），力求既符合国情又与国际接轨 推荐强度与证据等级标准 原则： 科学性与实用性相结合 参考了美国卒中协会(ASA)、欧洲卒中组织(ESO)及其他多个国家的相应标准 与发达国家相比，在推荐强度中更坦率承认了专家共识的作用以反映我国当前的公认情况（国情） 治疗措施的证据等级（A最高，D最低） A级--多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个或1个样本量足够的随机对照试验（高质量） B级--至少1个较高质量的随机对照试验 C级--未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究，或病例对照研究 D级--无对照的系列病例分析或专家意见 诊断措施的证据等级（A最高，D最低） A级--多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的 前瞻性队列研究（高质量） B级--至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量） C级--回顾性、非盲法评价的对照研究 D级--无对照的系列病例分析和专家意见 临床实践中具体如何使用指南? 使用方法 主要看推荐强度，证据等级供参考 推荐强度（I级最强，IV级最弱） I级--基于A级证据或专家高度一致的共识 较确定,多数可用 II级--基于B级证据和专家共识 不太确定,个体化选择 III级--基于C级证据和专家共识 更不确定,慎重选择 IV级--基于D级证据和专家共识 最不确定,非常慎重选择 急性期治疗的4个I级推荐，A级证据 卒中单元 阿司匹林 3小时(3-4.5小时美B英A)内rt-PA静脉溶栓 48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术 如何理解指南中的模糊之处？ 指南中出现的一些模糊性表达：如一般、尽早、数小时、尽可能和最好等 兼顾了科学性与个体化 科学性：说明目前证据缺乏不能明确界定 个体化：使医生有个体化处理的空间 如何理解急性期的定义？ 一般指发病后2周内（多数） 轻型可为1周内 重型可为1个月内 个体化掌握，适时启动二级预防 如何诊断急性缺血性脑卒中? 主要是与TIA鉴别 以往观点：24小时。但溶栓治疗的时间窗有限，急性缺血性卒中诊断就尤为重要 新的TIA定义取消了时间限定，而是基于组织学定义，如何区别脑梗死还是TIA关键是看影像上是否存在组织学病变，如DWI异常 (Stroke, 2009;40:2276-2293) 目前对于缺血性卒中的诊断尚无统一标准，多是基于临床表现，同时影像学证实责任病灶 (Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 , Issue 4) 理想：有影像学证实 现实：溶栓时间窗短暂，影像学检查耗时