因果分析法（鱼刺图法）应用举例.pptxVIP

安全系统工程 第五章 因果分析法（鱼刺图法） 应用举例 案例一 例1：某矿为平硐开拓，井下运煤采用防爆内燃机运输。一名工人搭乘运煤车辆下井，到工作面时，发现该工人头部受伤，经抢救无效死亡。 要求：为查清事故原因，明确事故责任，汲取教训并教育职工，现用因果分析法对此事故进行分析。 案例一 （1）事故原因调查。 分别从操作者（驾驶员）、操作对象（防爆内燃机）、环境（巷道行车条件）、安全管理（相关制度落实）等方面，调研了可能导致此次事故的原因。 案例一 （2）绘制因果分析图。 案例一 事 故 操作者 安全管理 环境 操作对象 管理制度（大） 驾驶执照（大） 疲劳（小） 道路及路面（大） 巷道照明（中） 行车标志（小） 车辆故障（大） 车辆残旧（中） 车辆年检（小） 操作规程（小） 作业规程（中） 作业规程（中） （3）事故原因及责任。根据调研与分析，除防爆内燃机外，其他三方面原因与此次事故关系如下： ①驾驶员违章：违反“运煤车辆禁止搭乘人员”的规定。 ②安全管理的相关制度不健全且落实不到位。 ③巷道行车条件差。 案例一 案例二 例2：某矿采煤工作面使用摩擦支柱支护，大部分支柱由于使用时间较长，工作阻力达不到规定要求，给采煤工作面生产带来了不安全的因素，该工作面因此发生过冒顶事故。 要求：为了保证安全生产，必须切实解决这一问题。现用因果分析法对此事故进行分析。 案例二 案例二 摩擦支柱质量引起的冒顶事故 装置 操作者 设备 环境 加工质量差 地面锈蚀 露天作业 影响操作 更换不及时 责任心不强 设备陈旧 手工作业 落后 工人除锈质量差 缺少技术培训 技术水平低 技术级别低 新工人多 摩擦系统降低 另配铸件 合格率低 摩擦降阻 工作阻力降低 左右摩擦板损坏 加紧装置失灵 露天存放 风吹日晒 通过因果分析，找出了主要影响原因是支柱长时间锈蚀。该矿对症下药地采取了措施，运用风砂除锈检修工艺和全面加强质量管理，提高了摩擦金属支柱工作阻力，保证不低于规定要求，使支柱合格率提高到90%以上，从而保证了在顶板压力正常情况下的安全生产。 案例一