产科出血与DIC的输血治疗PPT演示课件.ppt

临床特点 产科DIC的起病快慢与病因相关 急性DIC发展迅猛，多发于羊水栓塞、胎盘早剥、产后大出血、妊娠期急性脂肪肝；亚急性DIC多见于稽留流产、胎死宫内； 慢性DIC常因临床症状不明显，凝血功能一过性障碍，及时纠正很快恢复。 临床特点 产科DIC的临床表现因病因不同而亦有不同 胎盘早剥、产后出血多以阴道倾倒性大出血或子宫出血为主要表现，严重时伴皮肤黏膜瘀斑、血尿、创面及手术切口出现渗血； 羊水栓塞并发DIC时,可能在出血症状尚不明显即有呼吸窘迫、休克的发生，成为患者突出的或首发症状； 病情严重者也可在早期出现重要脏器功能衰竭而死亡,可能会掩盖DIC的诊断。 临床特点 产科DIC的诊断需要根据动态的实验室指标来评估 常规DIC的实验室监测指标不能直接用于诊断产科DIC ，主要由以下两方面原因造成： 临床特点 实验室指标提示凝血因子减少（所有凝血试验时间延长），血小板计数减少（＜50×109/L），低纤维蛋白原和纤维蛋白原降解产物（如D-二聚体）的增高。 由于妊娠状态下所有的凝血因子（除了因子Ⅺ外）浓度均明显升高，导致凝血时间相对缩短，而任何一种凝血因子的消耗将导致凝血时间延长，两者相互抵消，可能导致凝血时间与正常非妊娠状态下相同，从而掩盖DIC的诊断。 因此有必要动态检测PT和APTT的改变以评估DIC的进程。 最好应用血栓弹力图测定凝血功能。 TEG? 5000 血栓弹力图仪原理 杯体震荡旋转，周期为10秒钟 杯盖和悬垂丝附着在一起 血块使杯子和盖耦合在一起 杯盖的运动就是反应血块的强度 系统将检测到信息进行分析 TEG检测结果异常和正常图形的对比 A: 正常；B: 高凝状态；C: 低凝状态；D：原发性高纤溶状态 临床特点 产科DIC时行血小板计数时需考虑生理性血小板减少的情况。 在凝血酶生成增加的预测方面，连续的血小板降低较某种单一的检测指标具有更显著的意义。 国际血栓和止血协会（ISTH）的科学与标准委员会根据简单适用的实验室检测指标制定了一套评分系统用于产科DIC的诊断。当总分≥5时考虑合并DIC。见：Blood Reviews.2009;23:167-176. 临床特点 产科DIC去除病因后可迅速缓解 无论患者有无出血,都应密切监测凝血功能的变化,根据凝血指标的改变选择合适的处理措施以去除病因。 产科DIC的病因较为明确并易于去除,一旦病因及时得到处理,DIC多可迅速控制,故预后相对较好。 针对病因治疗 产科DIC多继发于病理产科，病因较明确，故治疗的关键是积极处理原发病，去除病因，阻断内、外源性促凝因素，即可有效地阻断DIC的发病进程。 切忌等候实验室检查结果而延误治疗。 在积极预防原发病的基础上，加强支持治疗，纠正缺氧休克等病理变化。 针对病因治疗 治疗原发病，去除诱因 对DIC可能的诱发因素进行综合判断，针对病因采取正确的治疗方案。 羊水栓塞： 起病急骤,来势凶猛，患者往往在DIC诊断前已出现休克表现，除积极给予吸氧、解痉、抗休克、抗过敏等抢救外，在实验室结果出来前采取果断的产科措施终止妊娠，积极防治DIC。 针对病因治疗 宫内死胎： 死胎在宫内滞留时间越长越易诱发DIC，根据孕周不同，采用清宫或引产术尽快排出死胎后，病情即可缓解，一般不需抗凝治疗。 胎盘早剥： 胎盘早剥是妊娠期凝血功能障碍最常见的原因，一旦确诊，应密切监测凝血功能变化，根据病情选择引产或剖宫产迅速终止妊娠，以阻断剥离处的坏死胎盘绒毛和子宫蜕膜组织释放凝血活酶进入母体循环。注意预防产后出血，必要时针对并发症做出相应处理。 针对病因治疗 产前合并DIC的患者（如先兆子痫、HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝等）： 当病情发展迅猛，短期内难以结束分娩者应立即剖宫产终止妊娠。 宫内感染： 感染时产生的内毒素是导致DIC的主要诱因，采用大剂量广谱抗生素及时控制感染，使内毒素减少，有利于DIC的控制，同时为清除感染病灶的手术治疗争取了时机。积极治疗血管内血栓形成导致的低纤维蛋白原血症，可以选择低分子肝素。 支持治疗 包括补充循环血量、改善微循环、解除小动脉痉挛、降低血液黏稠度、纠正酸中毒和水电解质失衡； 同时要注意尽量避免使用促血液凝固的药物，如血管收缩剂和大量肾上腺皮质激素等。 抗凝治疗 肝素 应严格掌握其在产科DIC中的使用原则。 一般而言，诊断明确的产科DIC，起病急骤且病因不能迅速控制时(如羊水栓塞)，应尽早使用肝素；低分子量肝素对抗凝血酶ш依赖性较少，可以试用。 对于去除病因后病情迅速控制者，通常不需应用肝素。 抗凝治疗 肝素 常规用量0.5～1mg/kg，每6小时重复给药一次，或50～120mg/d，静脉滴注24小时。 不推荐在出血活动期的患者中使用肝素抗凝。 为防止凝血因子进一步消耗，加重微血栓形