儿童内科急症课件.pptVIP

Continuing Education Modules 最初評估1 三角評估 : 不正常外觀,正常呼吸,不正常循環 生命徵象 : 心跳160,呼吸次數 40,體溫39.6 ,體重13公斤, 血氧不易偵測 最初評估 2 A : 無呼吸道阻塞 B : 不費力呼吸急促 40/min C : 皮膚冰冷併出血斑,微血管回填時間4秒 D : 躁動及嗜睡交替 E : 無異狀 問題 你對此病人的初步想法 初步想法 休克 : 不正常外觀和皮膚呈現不正常血行表現 , 使人聯想是休克 發燒,乳腺下出現出血斑及休克,使人聯想是細菌性敗血症 不費力呼吸急促來代償代謝性酸血症 你的處理優先順序為何? 處理順序 給予氧氣 放置 IV Line 及導尿管 給予等張性溶液 實驗室檢查及培養 投予廣效性抗生素治療 病人病情進展 血糖.88 mg/dl 抽血送檢 血液及尿液培養 考慮施行動脈血/靜脈血氧分析 病人穩定後施行腦脊髓液培養 病例討論 : 病情危急 皮膚灌注不良和意識狀態改變 : 與休克吻合 出血性斑點 : 與敗血症休克吻合 除新生兒時期外,流行性腦脊髓膜炎是最常引起 敗血性休克 背景 流行性腦脊髓炎的敗血症,約有20%的死亡率 敗血性休克在兒科病人的原因 - 嚴重低血壓 - 低心臟輸出量 - 血氧輸出決定氧氣的消耗 臨床特徵:你的首要線索 心跳加快,皮膚灌注不足,四肢冰冷,及呈現出血斑 不費力呼吸急促 躁動及嗜睡交替 病人病情進展 PH=7.2 , PaCO2=28, HCO3=19 WBC=3400/mm3 , 25% bands 血小板 : 15萬 Na = 136, K=5.4, 離子鈣 = 0.9 血糖 = 84 你下一步何處理 ? 後續處理 前15分鐘,給予20 ml/kg生理食鹽水,100%氧氣 接下來, - 持續給予水分,最少40 ml/kg - 準備血管收縮劑滴定 (dopamine,epinephrine) - 校正低血鈣 - 插管及呼吸器治療 持續評估血壓及灌注情形 病人後續 病人被投與肌肉鬆弛劑及插管,並接上呼吸器 給予60 ml/kg的生理食鹽水,給予10ug/kg/min 的 dopamine 維持尿液排出量在1.5 ml/kg,及血壓維持在 90mm Hg/60mm Hg 病人轉入小兒加護病房 病例討論:發燒 12個月大女孩,發燒3天 過去病史正常 病童清醒,哭鬧,呼吸及皮膚正常 初始評估1 三角評估: 正常外觀,正常呼吸,血行正常 生命徵象: 心跳140,呼吸次數:26,收縮壓80 體溫: 39.5 體重:10公斤,血氧飽和:99% 初始評估2 A : 呼吸道暢通 B: 呼吸不費力 C: 正常 D: 清醒 E: 無異狀 問題 你的初步想法為何? 初步想法 穩定 -發燒 你想要從早期檢查中得到何種資訊呢? 詳細理學檢查 皮膚:沒有疹子 頭:正常 脖子:沒有meningeal sign 肺:聽診正常 腹部:軟,沒有腹膜發炎 神經學檢查: 正常 四肢:活動正常,沒有關節痛 病人病情進展 病人情況穩定 但發燒,理學檢查無明顯感染源 疫苗接種正常 接下來,你希望做何種檢查? 檢查診斷 尿液檢查及培養 由於病人活動力正常,心肺亦無異常,故不需進一步實驗室及影像學檢查(可考慮CBC及血液培養) 病人病情進展 尿液檢查發現白血球及Nitrite ,尿液培養則尚未有結果 對於小於2歲的小孩,有發燒大於39oC ,有7%的病人有潛在性泌尿道感染 小於2歲的小女孩及小於1歲未割包皮的男童都是高危險群 背景 致病菌 -E coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Morganella, Serratia,Salmonella 流行病學 -幼兒易發生菌血症 -較大兒童常有泌尿道迴流 得到腎盂炎病人 ,27% 到 64%有腎臟結疤 情形 臨床特徵 : 你的第一個線索 幼兒 - 食慾差,黃疸,躁動,發燒 兒童 - 腹痛,腹壓痛,嘔吐,發燒,解尿困難,背痛 及壓痛 診斷檢查 腎臟超音波及DMSA去排除上泌尿道疾病 VCUG去排除泌尿道迴流 有反覆性泌尿道感染的發燒病童,超過半數有泌尿道構造的異常 鑑別診斷 解尿困難 - 刺激物: 肥皂，泡沫浴 - 寄生蟲 - 外傷 - 性侵害 - 陰道口異物 - 男性生殖器發炎 處理 小於3個月的幼兒,需住院接受抗生素治療 - Ampicillin 加