医院内获得性肺炎（HAP）若干问题PPT课件.pptVIP

解读ATS和IDSA对HAP诊治指南的修订 ;2005年2月美国胸科协会（ATS）和美国感染病协会（IDSA）共同颁布了医院内获得性肺炎（HAP）的新指南，新指南是由ATS和IDSA联合委员会所制定，委员会成员是由呼吸内科、监护医学和感染病学专家所组成，更新了1996年ATS发表的HAP指南，新指南重点阐述了HAP的流行病学、发病机制、病原学、抗生素治疗及治疗后评价等，现介绍如下。;一、医疗机构相关性肺炎（HCAP）的新概念;HCAP：;HCAP的提出弥补了CAP与HAP间的空缺，使肺炎分类更完整与健全。 从未插管的HAP患者获取细菌学资料既困难又不准确，因此现有资料大多来自对机械通气相关性肺炎（VAP）的研究，VAP 的诊断和治疗原则同样适用于HAP和HCAP。;发生HAP的时间是一个重要的流行病学参数。 早期的HAP是指住院4d内发生的肺炎，通常由敏感菌引起，预后好；晚期的HAP是指住院5d或5d以后发生的肺炎，致病菌常是多药耐药菌（MDR），病死率高。;粗略估计，HAP的病死率约为30%～70%，但是大多数HAP患者死于基础病而不死于HAP本身。 VAP的归因病死率大约33%～50%，病死率升高与菌血症、耐药菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌属）感染、内科疾病而不是外科疾病、不恰当的抗生素治疗等因素相关。;三、HAP的病原学;常见的致病菌有需氧革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌。金黄色葡萄球菌感染常在糖尿病、头部创伤和住ICU的患者发生。口咽部定植菌（化脓链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、奈瑟菌属、棒状杆菌属）的过量生长，可造成免疫缺陷者和部分免疫正常者的HAP。;导致HAP的MDR的种类受多种因素影响，如住在哪家医院、基础病、是否接受过抗生素治疗、外科患者还是内科患者，另外MDR还随住院时间的变化而改变。因此要了解MDR，当地实时的、动态的监测非常重要。 没有行插管的住院患者因误吸可引起厌氧菌所致的HAP，但是VAP中厌氧菌所致的感染少见。;实际上，因为没有气管插管，HAP和HCAP的细菌病原学资料非常少，HAP的病原学资料主要来自VAP的研究。但是大多数作者认为，不行机械通气的患者与行机械通气的患者病原学差别不大。 主要的MDR包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)??铜绿假单胞菌、不动杆菌属和肺炎克雷伯菌。;但某些致病菌，如MRSA和肺炎克雷伯菌更多见于HAP；而铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌在VAP的患者中更多见。 嗜肺军团菌在HAP患者中并不少见，特别是在免疫缺陷者，如器官移植受者、HIV感染者、糖尿病、肺病、终末期肺病等。如果医院供水系统中存在嗜肺军团菌，或该院正在进行基础设施建设，则发生嗜肺军团菌致HAP的机会增加。;四、HAP的发病机制;患者基础疾病的严重程度、是否手术、是否接受过抗生素和其他药物治疗、是否行气管插管等均与HAP或VAP的发病有关。;口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径。胃肠道和鼻窦作为口咽及气管定植菌储藏库仍有争议。 吸入被污染的气溶胶与直接接种并不是HAP感染的主要途径。血源性感染播散和胃肠道细菌移位在HAP发病中罕见。;五、HAP发生的危险因素及预防;保持气管插管气囊压力在 20cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）以上、对声门下方分泌物持续吸引、降低对咳嗽反射的抑制作用（限制镇静剂和麻醉剂的使用）也可降低VAP的发生。 呼吸机管路内也有细菌定植，要警惕呼吸机管路内的冷凝水反流，但是频繁的更换管路并不能减少VAP的发生。;平卧位引起误吸的可能性大，半卧位（45°）可减少误吸，进而减少HAP的发生。 胃肠外营养可增加静脉导管相关感染的危险、增加费用，还可使小肠纤毛丧失、肠道内细菌移位，因此很多专家推荐对于危重患者，使用肠内营养越早越好。;但肠内营养却是HAP的危险因素，早期肠内营养（插管后1d）比晚期（插管后5d）肠内营养发生VAP的危险高。 荟萃分析发现，与胃内肠营养相比，幽门后肠营养可减少ICU相关HAP的发生。;口咽部细菌定植是ICU内发生HAP的重要危险因素，因此口腔局部消毒（洗必泰）可降低某些患者HAP的发生。 选择性胃肠道清洁（SDD）也可减少HAP的发生，但如果耐药菌的比例比较高，SDD的作用有限，在这种情况下，抗生素的选择压力增高，因此不推荐常规预防使用抗生素。;静脉抗生素的使用可增加耐药菌定植及感染的机会，但有研究发现，在紧急气管插管24h内头孢呋辛可减少早期的HAP的发生。 因此，某些患者短期使用抗生素可能有利，但长期使用抗生素耐药菌感染的危险增加。 ;为预防消化道出血，ICU的医生常使用H2受体拮抗剂或制酸剂，但二者均可增加HAP的发生。 与H2受体拮抗剂相比，使用硫糖铝导致HAP的