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4、麻醉辅助用药 目的：镇静、提高痛阈、减少呼吸道分泌物以防误吸、消除手术或麻醉引起的不良反射。 用药时间：术前30~60分钟或术中。 常用药物：见表。 中毒反应的预防措施 严格掌握剂量 麻醉前用适量镇静药 局麻药加肾上腺素(2.5ug/ml) 注药时反复回抽 三、椎管内麻醉 将局麻药注入到椎管内，阻滞脊神经的传导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞。 椎管内麻醉 分类: 硬膜外麻醉 蛛网膜下腔麻醉（腰麻） 腰麻-硬膜外腔联合阻滞。 S4 L3 T5 C3 解剖基础 成人脊髓终止于L1下缘或L2上缘 儿童脊髓终止较低，新生儿终止于L3以下 解剖层次： 皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外腔、硬脊膜、蛛网膜、蛛网膜下腔。 1、蛛网膜下腔阻滞麻醉 将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊椎麻醉或腰麻(图)。 如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。 腰麻分类 给药方式：单次或连续性椎管内麻醉 麻醉平面： 高平面：T2-4，适用于腹部手术，但可对呼吸和循环产生抑制作用，目前已罕用。 中平面：T4-T10，适用于脐区（中腹）和下腹部手术。对呼吸和循环影响轻，易纠正。 低平面：T10以下，对呼吸和循环无影响，适用于盆腔及下肢手术。 局麻药液的比重：重比重、等比重、轻比重 常用麻醉药 穿刺步骤 常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，低头、弓腰、抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。 穿刺点宜选择在L3-4或4-5间隙(图)。两侧髂嵴间的连线通过L4棘突或L3-4间隙，以此作为定位基准。 腰椎间隙定位图。 消毒铺巾，在穿刺点用0.5-1％普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰穿针(22-26G)，正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。 穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。 拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药(图)。 常用重比重溶液。如:①6％普鲁卡因含糖溶液(普鲁卡因150毫克＋0.1％肾上腺素0.2毫升＋5％葡萄糖2.3毫升。②1％丁卡因、10％葡萄糖、3％麻黄碱各1毫升混合液。③0.75％布比卡因(含糖) 脊椎穿刺进针过程 腰麻的适应证和禁忌证 适用于下腹部、下肢及会阴肛门的手术。 禁用:①中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脊髓前角灰白质炎、结核及肿瘤等。②穿刺部位感染或脊柱畸形。③心血管功能不全，如严重贫血、休克、心力衰竭、高血压、冠心病等。④腹水或腹腔内巨大肿瘤。⑤凝血机能障碍。 腰麻并发症 ※ 血压下降 交感神经被阻滞。可肌注麻黄碱30mg，加快输液。因牵拉内脏而引起的应暂停手术。迷走兴奋，心动过缓可静注阿托品0.5mg。 呼吸抑制 腰麻平面过高。吸氧、辅助呼吸、人工呼吸。 头痛 腰穿后脑脊液流失，颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。抬头或坐起时加重。 预防：应采用26G细腰穿针，避免多次穿刺，术中及术后应应注意补液，防止脱水。去枕平卧12小时。 治疗:卧床休息，输液、对症，必要时用生理盐水(或右旋糖酐)作硬膜外腔填充。 恶心呕吐 低血压、迷走神经功能亢进、手术牵 拉内脏等因素所致。 预防：麻醉前用阿托品，以降低迷走神经兴奋性。 护理：严密观察，吸氧、升压、暂停手术及对症 处理。 尿潴留 骶2、3、4神经阻滞，切口疼痛，病人不 习惯床上排尿等原因所致。 预防：指导病人练习床上排尿。 护理：鼓励病人及时床上排尿，热敷下腹部、膀 胱区，针刺足三里、三阴交等穴位，必要时导尿。 腰麻并发症 ※ 2、硬脊膜外腔阻滞麻醉 将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经根，使躯干的某一节段产生麻醉作用，称硬脊膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉(图)。 若将局麻药从骶裂孔注入骶管，则称骶管阻滞或骶管麻醉。 硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。(图)。 硬膜外腔横断面 持续硬膜外麻醉情况 穿刺方法 有直入法与侧入法两种。 腰部穿刺时，针尖抵黄韧带时均有一种坚实感，阻力增加，突破黄韧带后便有落空感。 确定针尖已在硬膜外腔，然后在针管内插入硬膜外导管(图)，拔针后导管应留置2～3厘米于硬膜外腔内。先经导管注射试验剂量(如利多卡因3-5ml)，试验剂量指相当于一次腰麻的剂量，5分钟后再注入维持量。 黄韧带的弹性感 穿过黄韧带时阻力突然消失，回抽无脑脊液。 生理变化 硬膜外腔上方闭合于枕骨大孔，与颅腔不通，下端止于骶裂孔，腔内有疏松的结缔组织和脂肪组织，以及丰富的静脉丛。 因静脉丛血管壁薄，药物能被迅速吸收，穿刺针及导管均有可能损伤静脉丛而出血。 局