肝肾疾病与临床用药专题讲稿课件.pptVIP

地高辛: 分布容积降低 Vd降低的机制不明，可能与组织结合减少有关。 Vd(normal) = 468 L Vd(15mL/min) = 327 L CLcr (mL/min) V (L) 肝肾疾病时药物与蛋白结合率下降的机制 肝脏疾病 慢性肾功能不全 肾病综和征 低蛋白血症机制 尿中丢失 + + 间质液渗出 + + + 肝脏合成减少 + + 蛋白摄入不足 + 亲和力下降机制 白蛋白结构改变 + + 内源性结合抑制剂 + 游离脂肪酸 + + 代谢性酸中毒 + 肾脏疾病对药动学的影响 — 代谢 肾脏为体内仅次于肝脏代谢器官，但其量不如 肝脏多 如：水杨酸盐，吗啡，胰岛素等。 肾脏疾病时可影响药物在肝脏的代谢。 ? 首关消除，效应 ? Clint改变，如阿托品 活性代谢物或毒性产物在体内积聚。 哌替啶（镇静、镇痛） ? 去甲哌替啶（癫痫发作） 普鲁卡因胺 ? 乙酰普鲁卡因胺（活性代谢物） 肾脏疾病对药动学的影响 — 排泄 肾脏疾病对药动学的影响 — 排泄 肾小球滤过率变化 肾小管功能变化 主动转运：有机酸转运、有机碱转运 被动转运：尿pH，尿流速率 尿液pH对药物排泄的影响 尿液pH 排泄量少的药物 酸性尿 水杨酸类、苯巴比妥、磺胺类、香豆素类、对氨水杨酸、萘啶酸、链霉素 碱性尿 吗啡、哌替啶、抗组胺药、美加明、氨茶碱、氯喹、奎尼丁、丙咪嗪、乙酰水杨酸 肾脏疾病时的选择用药 尽量避免应用有肾毒性的药物如氨基糖苷等。 肾功能不全具有活性的药物原形及代谢产物蓄积可使药物治疗效应加强，导致毒性反应。 皮质类固醇、四环素等，有抗同化作用或增强异化作用可致负氮平衡，加重肾功能不全患者的氮质血症。 部分药物其毒性反应可因肾功能不全而加剧，如镇静药、吗啡等对神经系统方面的不良反应增加。 肾功能减退时应用药物必须非常慎重，甚至避免应用。应根据肾功能损害的程度等因素考虑，既要慎重选药，又要适当调整给药方案，才能保证药物治疗的安全和有效。 给药方案调整 k* = k’ + ? ? Clcr 100k* = 100k’ + 100? ? Clcr 肾功能损害程度与肌酐清除率 肾功能 肌酐清除率（ ml/min) 正常 80～120 轻度损害 40～80 中度损害 20～40 重度损害 5～20 无尿 ﹤5 肌酐清除率（ CLcr）的求算 若系女性，CLcr为上式求得值乘以0.85 举 例 庆大霉素的正常人用量为60 mg, 8 h 1次, 肌内注射。一肾衰患者，其Clcr为40 ml/（min.1.73m2), 试问该病人应如何调整给药方案? 解： 查资料得 k’、α及正常人k值 双异丙吡胺在肾衰时给药方案的调整 100/30 1 ～5 100/20 5 ～15 100/10 15 ～40 100/6 ﹥40 用量/给药间隔（ mg/h ） 肌酐清除率（ ml/min） 肾功能不全时头孢菌素的给药剂量与间隔 药物 肌酐清除率（ ml/min) 给药剂量（g ) 给药间隔(h) 头孢噻吩 80-50 2.0 6 50-25 1.5 6 25-10 1.0 6 10-2 0.5 6 ﹤2 0.5 8 头孢唑啉 54-35 0.25 ～0.125 8 54-11 0.25 ～0.125 12 ﹤10 0.25 ～0.125 18-24 头孢孟多 65-50 1.5 ～0.75 6 50-25 1.5 ～0.75 8 25-10 1.0～0.5 8 10-2 0.75 ～0.5 12 ﹤2 0.5 ～0.25 12 头孢他定 50-31 1.0 12 50-16 1.0 24 15-6 0.5 24 ﹤5 0.5 48 * * * * 肾功能不全时，药物的肝代谢可代偿性增加或抑制。如头孢哌酮钠、强力霉素等可通过肝或肾双重途径消除，肾功能不全时头孢哌酮钠、强力霉素等在肝脏生物转化可代偿性增加。而肾功能不全时肝脏对乙氯戊烯炔醇代谢受到抑制，半衰期延长。 * 肾小管分泌功能改变：弱碱性和弱酸性药物均可经肾小管分泌．该过程为主动转运。肾功能不全时体