肺栓塞指南解读11PPT课件.pptVIP

PIOPED  —— 前瞻性诊断研究（PIOPED II ） PIOPED II研究中, 7889怀疑肺栓塞的患者 18.6% 存在肾功能不全 3.9%碘造影剂过敏 4.7% 为妊娠女性 24.4%的患者至少存在一项行CTPA禁忌 　　—— 对这些患者，有必要制定相应的诊断策略 选择其他手段? 评价其他手段? 继续加强对VTE的研究—— 前瞻性诊断研究（PIOPED III） 解决PIOPED II的存在问题 血Cr升高、碘过敏、妊娠等 评价 Gd-MRA-MRV的诊断价值 特异性和灵敏度 多中心研究 2005.8-2009 .9进行 2000年ESC急性肺栓塞临床分型 大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg或较基础值下降幅度40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。 非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。 次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。 概 述-传统观念 2000年ESC公布的急性PE诊断治疗指南中首次以血流动力学状态将PE分为大面积和非大面积 急性肺栓塞危险度分层 肺栓塞死亡 危险 危险度标识 推荐治疗 临床症状(休克或低血压) 右室功能不全 心肌损伤 高危(15%) + + + 溶栓或肺动脉血栓摘除术 中危(3-15%) - + + 住院治疗 + - - + 低危(1%) - - - 早期出院或门诊治疗 Braunwald. Heart Diseases, 2008 危险度分层的常用指标 诊断思路-可疑高危肺栓塞 诊断思路-可疑非高危肺栓塞 溶栓 治疗 一般处理 抗凝 治疗 其他治疗 治疗原则 VTE的溶栓治疗 溶栓治疗目的 迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注 减小肺动脉阻力, 降低肺动脉压, 改善右室功能 改善体循环血流动力学,改善机体氧合 改善临床预后 降低CTEPH的发生率 度过危急期，减少病死率 溶栓适应症 高危患者 中危患者：存在呼吸窘迫或窦性心动过速且但无明显出血风险 溶栓适应症与禁忌症 适 应 症 ①是心源性休克、持续性动脉低压的高危PE的一线治疗方案（Ⅰ类 A级)。 ②中危PE可在全面考虑出血风险增加的情况后使用（Ⅱb类B级）。 ③不应在低危病人中使用（Ⅲ类B级） 中枢神经系统损伤或肿瘤 新发严重创伤/手术/颅脑损伤（最近3周内） 绝对禁 忌 症 最近1个月的胃肠道出血 6个月内的缺血性卒中 出血性卒中或任何时候原因不明的卒中 已知出血 溶栓时机 在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。 溶栓前 溶栓后 指南中推荐的溶栓治疗方案 ESC指南推荐 链激酶 25万IU静推30min，10万IU/h静点12～24h 150万IU静点2h 尿激酶 4400IU/kg静推10min，4400IU/kg/h静点12～24h 300万IU静点2h rt-PA 100mg静点2h 溶栓治疗 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）： 系最新的溶栓剂，rt-PA无抗原性，直接 将纤溶酶原转变成纤溶酶，对纤维蛋白 比SK/UK更具有特异性； rt-PA 100mg/2H静脉点滴 指南推荐 rt-PA 溶栓方案剂量为100mg /2 h 低剂量rt-PA (50mg) 能否取得同样疗效？ 降低出血并发症? 基于临床，提出50mg溶栓方案假说 关于溶栓剂量争议问题 进行全国临床多中心随机对照试验加以验证 有效性：50mg方案与传统100mg方案相同 安全性：50mg方案出血副作用小 ——明确50mg溶栓方案为临床适用方案 关于rt-PA ：提出50 mg 溶栓新方案 Pulmonary artery obstruction score change on 14-day BMI(kg/m2) CHEST reviewer’s major comments: “This is an excellently reported and executed test of a clinically useful and important hypothesis.” “ 这项研究出色地报道与验证了临床上 一个实用与重要的假说。” “This i