德成德沣人员受伤的案例分析.pptVIP

“德成”、“德沣”轮 人员受伤事故分析 烟台打捞局救捞航运处 二O一O年五月 目 录 “德成”轮人员受伤事故概述 船舶：德成轮 时间：2010年4月1日1250时 地点：“渤中28-2”S平台右侧 气象海况：西北风5--6级、浪高约2米 船舶状况：良好、抛双锚带双缆为平台装 卸货 事故经过 2010年3月31日2300时德成轮离天津海洋石油2号码头执行为“渤中28-2” S平台送料值班的任务； 4月1日0935时抵达“渤中28-2”工地现场，1010时德成轮在平台右侧抛双锚带好双缆，开始为平台供水、重晶石、吊卸货作业； 1250时平台要求卸LSF和SMPC吨袋各5包，由于吨袋堆装两层，且与套管相邻挤在一起，为方便寻找货物和指挥作业，值班二副李炳波从套管上走向右船尾，此时由于船体摇晃，突然套管发生滑动，一根套管压住李炳波的右脚； 驾驶台值班三副立即报知本船船长和平台并要求平台吊起套管，将二副的右脚抽出； 1300时平台医生为二副进行检查，船长了解伤情后与平台监督协商，决定立即吊完平台急需货物后返龙口； 1400时德成离开平台返龙口； 2042时靠好龙口中海油码头，船上派人送往烟台山医院检查。 受伤情况及治疗情况 右腓骨骨折、右踝关节骨折； 4月2日在烟台山医院进行手术； 4月22日出院回家疗养。 事故调查 成立调查小组： 组长：徐永琦（处长） 组员：吴魁锡（安全副处长）、吴焕山（安调）、段作军（劳资）、吕晓东（安全员） 调查方式： 事故报告 电话向相关船员了解情况 与当事人沟通了解情况 事故原因 可能的直接原因： 缺乏安全意识（4-3当事人忽视周围或地面环境） 可能的系统原因： 不合格的操作（5-1当事人为了节省时间以方便指挥或操作） 原因分析 4-3当事人忽视周围或地面环境 忽略了堆放的套管可能由于船体的摇晃而引起滑倒。 5-1当事人为了节省时间以方便指挥或操作 平台所要吊的吨袋位于甲板的末端，为了避免指挥或操作的不便，同时为了节约作业时间，当事人未从甲板护栏外绕行而直接从套管上前往吨袋附近。 “德沣”轮水手受伤概述 船舶：“德沣”轮 时间：2010年4月23日1637时 地点：绥中361工地D平台 气象海况：东南风5级、轻浪 船舶状况：良好，抛锚、带缆靠平台卸货 事故经过 2010年4月23日0905时，德沣轮装载“绥中36-1”工地9个平台的货物离绥中港驶往“绥中36-1”工地； 1230时德沣轮抵达“绥中36-1”工地现场，CEP控制中心平台通知德沣轮先靠J平台卸货然后再驶往A平台卸货。 1605时上述两个平台卸货完毕，德沣轮离开A平台准备驶往CEP。 1610时CEP通知德沣轮先靠D平台卸货，此时4捆油管上下两层堆放，另外机组电泵也在油管上，附近两边货物都已卸完，船长已经意识到此处存在危险并警告甲板作业人员不要靠近此处。 1620时德沣轮靠好D平台开始卸货。 往D平台吊了4吊货后，平台通知卸返葫芦岛的货物。 事故经过 1630时，后甲板指挥人员要求平台尽量将返葫芦岛货往前放，远离存在危险的油管，但平台要求先往甲板后面放，前面另有安排，此时平台吊车司机已经将下来的货物放到油管附近了。甲板指挥人员叮嘱水手过去摘钩时一定要注意油管。 1637当平台卸下第五吊货时，甲板人员已经躲开很远了，但货物仍放在油管附近，水手正要走近摆正货物时，所吊的货物突然擦碰油管堆，导致堆放在第二层的油管坍塌，一名水手的左小腿被油管和货物挤住。甲板指挥人员立刻要求平台将此货物放下，吊起油管将伤员抬出。 船上对伤员进行包扎、处理。 1654时，德沣轮离D平台靠CEP，CEP下来医生检查伤情。 1705时，伤员被送往CEP平台，等待直升飞机送往医院。 1759CEP通知德沣轮离开平台到附近漂航待命。 1810飞机接走伤员前往葫芦岛兴城基地。 受伤情况及治疗情况 左胫骨骨折、左脚食指第二节骨折； 事发当晚（4月23日晚）在兴城人民医院手术； 4月30日出院回家疗养。 事故调查 成立调查小组： 组长：徐永琦（处长） 组员：吴魁锡（安全副处长）、张永君（副书记）、吴焕山（安调）、段作军（劳资） 调查方式： 事故报告 电话向相关船员了解情况 到船舶现场调查 与当事人沟通了解情况 事故原因 可能的直接原因： 4-1决定欠妥或缺乏判断（平台） 2-6设备操作速度欠妥（平台） 可能的系统原因： 8-3工作中隐