过敏性休克及处理ppt课件.ppt

皮肤试验 发生过敏反应4-6周后进行，4周内皮试，由于细胞内炎性介质浓度水平较低，易于发生假阴性结果。 可能修饰试验结果的药物如抗组胺药、糖皮质激素、ACEI、NSAID、抗精神病药、血管收缩药等需要避用。 * 皮肤试验 抗原注入皮内后…引起二个IgE抗体交联，肥大细胞激活，引起局部皮丘隆起、红晕、硬块，或红晕周围有伪足，多数病人会有局部痒感，严重时可出现过敏性休克。皮肤试验发生不良事件发生率小于0.3%，需要备有救生设备。 * 皮肤试验 阳性对照：组胺或可待因 阴性对照：生理盐水对照 皮试对肌松药、镇静药抗菌素非常有用，但对胶体、造影剂意义有限。 皮试有二种：皮内注射（intradermal skin test）和皮肤划痕（skin prick test）。 * 皮内注射 26G皮试针头，将0.01-0.02 ml稀释的药物注射到前臂掌侧皮内形成1-2mm高的皮丘，有人注入0.05ml。 药物稀释100-100000倍。 阳性判定 如果皮内注射皮丘直径≥8 mm 或出现伪足，认为是阳性。 * * * 皮肤划痕skin prick or scratch test 将未经稀释的药液，滴在皮肤上，划痕通过所需要测试的药液即可。仅破表皮，不出血为度。 如果皮肤划痕上皮丘≥3 mm或出现伪足，认为是阳性。 * 皮肤试验 要求皮丘在开始试验后10-15分钟后出现，持续30分钟以上。 二者的敏感度和特异性均较高（≥95%）。 假阳性可见于引起组胺释放的药物。皮内注射与划痕试验二者阳性重叠率大于90%。 * （围术期）过敏反应的处理 停止可疑抗原，减浅麻醉； 呼救，停止外科手术； 供O2：气管插管，纯氧通气； 扩容：抬高下肢、输液； 使用血管活性药物，如肾上腺素5-100μg； 心脏按压：血压过低（iBP测定的sBP在30-40mmHg），动脉压波形不清、SpO2波形不清，大动脉搏动不明显等心跳无效。 * （围术期）过敏反应的处理 组胺1受体拮抗剂，异丙嗪50mg静注； 组胺2受体拮抗剂，雷尼替丁50mg静注； 儿茶酚胺静脉输注； 气化吸入支气管扩张剂； 糖皮质激素，氢化可的松5mg/kg静脉注射； 拔管前评估呼吸道。 * （围术期）过敏反应的处理 血容量丢失可达35%，需要用胶体或晶体补充。 胶体琥珀酰明胶易过敏，羟乙基淀粉机会少。 英国麻醉学会建议使用生理盐水或乳酸林格氏液，并认为效果差别不大。 * * * （围术期）过敏反应的处理 抬高下肢可以增加近500ml的回心血。 非麻醉病人，如果病人发生呼吸道问题如发生喉鸣、面部、呼吸道水肿，应立即气管插管。拔管时如果病人没有呼吸道水肿（包括口周、眶周），气管套囊放气后漏气，则可以拔除气管导管。 * 围术期过敏反应的处理 在初始处理后可以进一步：组胺-1受体拮抗剂异丙嗪（肌注），能在受体部位对抗过敏介质组胺。组胺-2受体拮抗剂雷尼替丁的使用有争议，组胺-2受体兴奋可能有益，能扩张冠脉，刺激心肌兴奋、扩张支气管，通过负反馈抑制组胺的释放。 * 围术期过敏反应的处理 如果需要维持麻醉，则用吸入麻醉（如果怀疑静脉麻醉药过敏）。 钙剂增加细胞内钙离子浓度，促进炎性介质的释放，故过敏病人禁用。 * 过敏反应病人肾上腺素的使用 增加肥大细胞/嗜碱性粒细胞内的cAMP水平，抑制炎性介质的释放 增强心肌收缩力，扩张支气管平滑肌 减少肝静脉阻力，增加回心血量 肾上腺素的效果优于去甲肾上腺素。病人呼吸困难或循环不稳定，使用肾上腺素均可获益。 * 过敏病人肾上腺素的使用 共识：过敏病人必须使用肾上腺素。 使用时机和剂量：没有指南。 滴定肾上腺素到效果满意为止。 血压缓慢下降至基础值的70%-80%（如由120/80mmHg降至85/50mmHg），通过加快输液、抬高下肢，使用麻黄碱、去氧肾上腺素等纠正低血压，可以不用肾上腺素。 * 肾上腺素的使用时机和剂量 血压不能维持，继续下降?肾上腺素。 血压下降缓慢?肾上腺素5-20?g，（1-2分钟后）效果不佳时加倍。 血压降至基础值的50%-60%，其它措施+ ?肾上腺素1?g/kg，或肾上腺素50?g，（1-2分钟后）效果不佳时可重复，重复效果不明显时加倍。 * 肾上腺素的使用时机和剂量 血压降至基础值的30%-40%，肾上腺素100-300?g/次，甚至更大剂量。 低于上述血压，建议考虑开始心脏按压（心脏收缩无力，循环缓慢）。 如果心跳停止，则依心肺复苏指南处理。 早期使用肾上腺素是抢救过敏性休克的关键，肾上腺素使用不当可能致命（心律失常、急性冠脉综合征、心梗）等。 * 使用肾上腺素的其它参考建议 美国麻醉指南认为：初始剂量100–300μg iv，密切监测病人，需要反复给药的病人，应静脉输注1–4μg/min。 法国指南认为初始剂量100–200