骨转移癌痛诊断与治疗课件.ppt

骨转移癌痛诊断与及治疗 河北医科大学第四医院 倪家骧 骨转移骨痛机制， 机械性变形 化学介质释放所激活骨膜伤害性刺激感受器 肿瘤扩展至软组织 侵犯周围的神经 约25％以上的患者骨转移并无疼痛 有时多处转移却仅l一2处有疼痛症状。 骨是癌转移的第三好发器官 骨组织仅次于肺、肝 骨转移瘤的发生率是骨原发恶性肿瘤的35～40倍 癌症骨转移是癌性疼痛的主要原因之一 它所造成的病理性骨 折、脊髓压迫、高钙血症和骨髓衰竭等并发症 严重地影响癌症患者的生存质量 迄今为止仍未找到有效的根治手段 恰当地治疗 减轻疼痛 提高生存 质量 甚至在延长生存期 有确切的效果 肿瘤的局部复发及转移 有关因素：创伤、感染或应激反应 大多数的复发，可以看成是手术区或照射野内残存的癌细胞克隆，在适宜生长的条件下产生的新病灶， 癌症转移的途径 淋巴转移 癌明显地倾向于通过淋巴系统转移。一旦癌细胞侵人淋巴管，可以脱落形成栓子，或在管内增殖，形成连续性的肿物， 血行转移 癌也可沿血行转移，但常在较后期出现 某些癌如肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌及甲状腺癌倾向干早期沿血流转移。 转移的形成三个必经阶段 （1）癌细胞侵犯血管或淋巴管； （2）癌细胞栓塞或机械性的移动； （3）癌细胞在新部位定居并生长。 在恶性肿瘤患者的血液中已分离出癌细饱 癌细胞可能通过浸润小静脉进入血流 侵犯肿瘤本身的血管腔 侵犯淋巴系统 最终引流到静脉血循环内 癌细胞以单个细胞或纤维素连成一团的形式在血流中移动。 组织对转移有不同的亲和性 孤立性肺转移提示可能是肾癌 癌细胞团从肿瘤表面脱落转移在浆液腔最为常见 腹腔癌细胞坠落种植至直肠阴道窝或直肠膀胱窝 某些脑瘤通过脑脊液种植性扩散 骨转移性癌痛综合征 骨转移癌痛一般多很严重 呈间歇性疼痛或持续性疼痛，日渐加重 以夜间较重为特征患者临睡前恐惧，顾虑重重 骨转移癌局部疼痛的程度从钝痛到深部难以忍受的剧痛 在活动和负重时常常加重 有病理性肋骨骨折时从坐位改为仰卧位或相反运动或躯干侧卧时疼痛最严重 在长骨负重时可以由于肉眼看不出的变形引起疼痛 骨痛是引人注意的首要症状 大多数骨转移癌在一定时期内不疼痛 随病情进展出现疼痛，才开始诊治 骨转移癌的疼痛包括： 局部骨痛，放射痛，牵扯痛，压迫性神经痛，交感神经相关性疼痛、肌肉痉挛痛和有关的肌筋膜痛。 骨转移性癌痛综合征 癌症骨转移可表现出相似的临床症候群，称为骨转移性癌痛综合征。 这些经验性的总结为我们诊断癌症疼痛时提供了帮助。 产生骨转移性癌痛综合征的依次为乳癌、支气管癌、前列腺癌、膀肮癌、食道癌、颈部癌及其它癌。 80％骨转移癌发生在脊椎骨 手和足转移癌常与原发支气管肺癌有关 X线片正常而骨扫描不正常，特别是没有局部创伤或骨炎继发于惑染或照射的骨炎史，应高度怀疑为恶性疾病 多发性骨髓瘤的骨损害，骨扫描不如X线平片可靠 在放射治疗后扫描也难以作出解释 颅底骨转移性癌痛综合征 脑神经穿出颅底的癌症疼痛综合征 感觉障碍，感觉迟钝或疼痛可单独或同时出现 可检查到单个或多个脑神经功能障碍的体征 颅底CT扫描对诊断的帮助有限，影像学检查也可以无阳性发现。 影像学检查 普通X线检查对颅底转移癌痛综合征患者通常没有异常发现。 同位素骨扫描可识别颅骨骨转移癌性病灶 CT可帮助诊断 在许多病例中，上述影像学检查也可以无阳性发现，只能根据临床表现作诊断。 如果症状典型，可不做放射学检查而开始进行姑息性放疗。 1.海绵窦综合征 是海绵窦转移癌引发的疼痛综合征 疼痛特点是前额部剧烈疼痛 伴随症状有III-VI脑神经功能障碍 （复视、眼肌麻痹、视神经乳头水肿) 2.??? 蝶窦综合征 蝶窦转移癌引发的疼痛综合征 疼痛特点是前额部疼痛，散射到颞部 伴间歇性眼球后痛 伴随症状包括外展神经功能障碍引起的复视和鼻塞。 3.??? 斜坡综合征 是蝶骨的斜坡和枕骨的基底部转移癌引发的疼痛综合征 其疼痛特点是头顶痛，屈颈可加重疼痛 伴随症状有面神经和迷走神经、舌咽神和副神经等脑神经功能障碍 先后出现或同时出现面肌肌力减弱、声音嘶哑、构音障碍、吞咽困难、斜方肌无力 开始为单侧，而后扩展到双侧 4. 颈静脉孔综合征 是颈静脉孔转移癌引发的疼痛综合征 疼痛特点是枕部痛，可因活动而加重，疼痛可散射到头顶、肩及臂 颈静脉孔内有迷走神经、副神经和舌咽神经、通过 主要表现为患者声音嘶哑、构音障碍、吞咽困难、患侧斜方肌无力。 5.枕骨髁综合征 是枕骨髁转移癌侵犯颅骨的舌下神经管引发的疼痛综合征 疼痛局限在枕部。可因屈颈而加剧 伴舌下神经功能障碍，如舌肌麻痹一构音障碍和口吞咽困难，胸锁乳突肌无力，颈僵直等症状。 发现舌下神经受累应考虑舌下神经管已受侵犯。如有Homer综合征时，则提示交感神经在邻近颈静