（消化内科课件）17消化道出血.pptVIP

药物、内镜及介入治疗仍不能止血，持续出血将危及患者生命时，须不失时机进行手术。 （1）炎症性及免疫性病变 较常见如IBD、过敏性紫癜等，应通过抗炎达到止血目的。 ① 糖皮质激素：琥珀酸氢化可的松300-400mg/天或甲强龙 40-60mg/天静脉滴注。病情缓解后改口服泼尼松20-60mg/天 ② 生长抑素或奥曲肽 ③ 5-氨基水杨酸类：适用于少量慢性出血 （2）血管畸形 小肠、结肠黏膜下静脉和黏膜毛细血管发育不良出血常可自行停止，但再出血率高，可达50% 内镜下高频电凝或氩离子凝固器烧灼治疗 凝血酶保留灌肠（左半结肠出血）。 （3）各种病因的动脉性出血 内镜下止血 肠系膜上、下动脉介入栓塞治疗（吸收性明胶海绵颗粒或弹簧圈） 经导管动脉内注入止血药物 生长抑素或奥曲肽静脉滴注 （4）不明原因反复大量出血： 内科保守治疗无效，危及生命，无论出血病变是否确诊，均需紧急手术治疗 （5）肠息肉及痔疮： 息肉内镜下切除 痔疮局部药物治疗、注射硬化剂及结扎疗法止血 病例1：男，43岁，驾驶员。 主诉：反复上腹胀痛3+年，加重伴黑便2天。 主要症状：上腹胀痛3+年伴反酸、嗳气，以饥饿痛为主，冬春季节好发。2天前自服去痛片2#后，解黑色稀糊样便6次，量共约600克，头昏、心悸、冷汗、黑蒙，无昏厥。近3月体重减轻3kg。不伴厌油、乏力、黄疸。 查体：BP：110/68mmHg，P：90次/分，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺（—），腹平软，上腹轻压痛，肝脾未及，移浊（—），肠鸣音活跃。 血常规：Hb:90g/L,WBC、PT正常。 病例2：男，52岁，职员。 主诉：恶心、呕血12小时，昏厥1次。 主要症状：进食火锅后恶心、呕吐，前两次为胃内容物，进而呕鲜红色血液2次，量约1500ml，明显乏力、口干、头昏、冷汗、少尿，昏厥1次。有长期饮酒史。 查体：BP：80/46mmHg，P：120次/分，贫血貌，四肢冷，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺（—），腹饱满，上腹无压痛，肝脾未及，移浊（±），肠鸣音活跃。 血常规：WBC:3.2,RBC:3.7,PT:5.6,HB:60 谢 谢！ * （六）氮质血症 消化道大量出血后数小时BuN开始上升，24-48h可达高峰（多数不超过14.3mmol/L）。3-4d后降至正常。 大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收—肠源性氮质血症 循环血容量减少—肾前性氮质血症 大量或长期失血致肾小管坏死——肾性氮质血症 （一）确定消化道出血 ? 1）临床表现：呕血和黑便、失血性周围循环衰竭，大便隐血(+) 2）血象变化： HB、RBC、Hct的下降 排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血—咯血与呕血的鉴别 口鼻咽喉部出血—病史询问和口鼻咽喉部检查 食物或药物引起的黑便—病史询问，大便隐血检查 （二）出血程度的评估和周围循环状态的判断 出血量的估计 * 粪便隐血试验阳性 ＞5~10ml * 黑粪 50~100ml * 呕血 250~300ml * 出现全身症状 400~500ml * 周围循环衰竭 ＞1000ml 当患者消化道出血未及时排除，可通过其循环状态判断出血程度。 体位性低血压：早期循环容量不足 平卧位转为坐位，Bp下降15-20mmHg ，HR增快10次/分 （三）判断出血是否停止 临床上出现下列情况要考虑有活动性出血 1. 反复呕血或黑便（血便）次数增多，粪质稀薄，肠鸣音活跃 2. 经快速输血输液，周围循环衰竭的表现未见明显改善；或虽暂时好转而又 再恶化 3. 红细胞计数，Hb与Hct继续下降，网织红细胞计数持续升高 4. 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高 5. 胃管抽出物有较多鲜血 （四）判断出血部位及病因 既往病史、临床表现提供重要线索；确诊出血的原因与部位需要器械检查 慢性、周期性、节律性上腹痛—消化性溃疡 服用非甾体抗炎药或应激状态—急性糜烂出血性胃炎 既往有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史；有肝功能损害与门脉高压的临床表现—食管胃底静脉曲张破裂出血 中年以