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苏州高级营养师分享膳食调查表 一、基本调查　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （编号　　　） 姓名：　　　　　性别：　　　　　年龄：　　　身高：　　　ｃｍ　体重：　　ｋｇ 腰围：　　ｃｍ　臀围：　　ｃｍ　学历：　　　家庭成员：　名　　　　联系电话：　　　　 家庭住址：　　　　　　　　　　　邮编：　　　　　　　　　劳动强度：　　　　　　 作息时间：（　）点起床，（　）点休息，是否午休（　），（　）分钟。 二：膳食调查 １、经常食用的主食是：１）大米　２）面食　３）粗粮　４）薯类　５）其它： ２、较喜欢的主食搭配： ３、经常食用的蔬菜是：１）叶菜　２）根茎　３）瓜茄　４）鲜豆　５）菌藻 ４、每天食用蔬菜的量：１）小于２００ｇ　２）３００ｇ　３）４００ｇ　４）５００ｇ　 　　　　　　　　　　　５）大于５００ｇ　　 ５、每天食用水果的量：（　）只，（　　　　）水果，很少或基本不吃（　　）。２２、 ６、经常食用的畜产品是：１）猪肉　２）牛肉　３）羊肉　４）内脏　５）其它 ７、每周食用畜产品的频率：（　　）次／周　，以（　　　　）为主，约（　　）ｇ／次。 　　　　　　　　　　　　（　　）次／周　，以（　　　　）为主，约（　　）ｇ／次。 ８、经常食用的水产品是：１）海鱼　　２）河鱼　３）虾　４）贝壳类　５）其它： ９、每周食用畜产品的频率：（　　）次／周　，以（　　　　）为主，约（　　）ｇ／次。 　　　　　　　　　　　　（　　）次／周　，以（　　　　）为主，约（　　）ｇ／次。 10、经常食用的豆制品是：１）豆腐２）百叶３）茶干４）干豆类５）豆浆６）其它：　 21、一日三餐能按时就餐吗：１）按时　２）基本按时　３）很难按时　４）不按时 22、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是：１）早餐　２）中餐　３）晚餐　４）夜宵 23、经常食用夜宵吗？是（　），否（　），（　　）次／周。 24、是否吸烟？是（　），否（　）；是否在吸烟环境生活？是（　），否（　）。 25、是否饮酒？是（　），否（　）；（ ）次/周，（ ）ml/次，（ ）酒。 26、 是否经常食用如下食品：1）油炸食品2）烟熏食品3）腌腊食品4）饼干5）膨化类 食品6）快餐7）方便面8）话梅9）火腿肠10）碳酸饮料 27、 经常使用的烹调方法：1）煎炸2）烧煮3）炖煨4）滑炒5）熏烤6）其它： 28、 每餐使用时间：1）〈5，2）5~10，3）10~20，4）20~30，5〉30分钟。 29、是否服用保健食品：是（　）否（　），（ ）品牌（ ）产品，（ ）品 （ ）品牌（ ）产品，（ ）品牌（ ）产品。 30、是否喜食辛辣食品：是（　）否（　）。 31、你如何调节自己的饮食1）：随心所欲2）家人安排3）.自己合理控制4）.和别人攀比。 32、你对合理膳食的基本要求知道多少：1）全知道2）.基本知道3）知道较少4）不了解。 33、当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办：1）听之任之2）和家人协商改善。 34、 如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受？是（　）否（　）。 三、疾病调查 １、是否有高血压：是（　）否（　），（　／　）ｍｍ／Ｈｇ，是（　）否（　）服药， 是（　）否（　）在饮食调理。 ２、是否有高血脂：是（　）否（　），ＴＣ（　）ｍｍｏｌ／Ｌ，ＴＧ（　）ｍｍｏｌ／ 　　　　　　　　　Ｌ，是（　）否（　）服药，是（　）否（　）在饮食调理。 ３、是否有糖尿病：是（ ）否（ ），（ ）mmoL/L，是（　）否（　）服药， 是（　）否（　）在饮食调理。 4、是否有脂肪肝：是（ ）否（ ）， 是（　）否（　）服药，是（　）否（　）在饮食 调理 。 5、是否有痛风：是（ ）否（ ）， 是（　）否（　）服药，是（　）否（　）在饮食 调理 。 6、是否有其它慢性病：（ ），是（　）否（　）服药，是（　）否（　）在饮 食调理 。 7、每周运动几次：（ ）次/周，（ ）运动，（ ）时间。 8、是否接受疾病饮食调理：是（ ）否（ ），是否接受疾病保健食品调理：是（ ）否（ ）。 9）其它疑问： 表格填好后请发到我们的邮箱…… 我们会给您的健康状况进行评价！ 谢谢您的配合！