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江西省城镇大病保险特药使用评估表
评估日期： 年 月 日
姓 名 性别 年龄 医疗保险卡
卡号 身份证号 人员类别 职工医保 □ 居民医保 □ 离休人员□ 参保属地 市 区（县） 工作单位 特药名称 联系电话 特药定点机构 家庭住址 申请人签字（患者本人）： 以上内容由患者本人或监护人填写 疾病诊断 确诊时间 年 月 日 特药名称 特药使用
起始时间 年 月 日 特药定点机治疗构意见
当前治疗方案：
（第 周期/月）
当前特药治疗方案属于： 辅助□ 一线□ 二线□ 三级及以上□
是否需继续使用该特药： 是□ 否□
.
该特药用法用量：
责任医师签章：
年 月 日 注：本表一式二份，特药定点机构、参保患者各持一份。
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