严重创伤病人的麻醉20160426临床麻醉学温医大第三十一章课件.ppt

可用静注依托咪酯或异丙酚诱导，氯胺酮复合神经安定镇痛合剂、安氟醚或异氟醚吸入维持 伴高血钾者避免用琥珀胆碱 合理掌握输液量，维持出入量相等，尽量不予输血，必需时应输新鲜血。对有高血钾者，可输高张葡萄糖液加胰岛素（按3~4g加1U计算） 对有代谢性酸中毒者，用5%碳酸氢钠液治疗，同时可碱化尿液，防止肌红蛋白沉积堵塞肾小管 要维持一定的尿量，必要时静注利尿药以保护肾功能 第六节 术后并发症防治 弥散性血管内凝血 急性呼吸综合征 急性肾功能 小 结 由于严重创伤病人数量的增加以及外科手术适应症的不断扩大，创伤病人的麻醉已成为临床麻醉工作中重要的内容 麻醉医师在创伤病人的救治中的作用体现在创伤后的急救、术中呼吸和循环的管理以及术后并发症的防治等多个环节，而术中麻醉药物的选择更具有一定的特殊性，需要围绕上述几方面进行有针对性的学习 不容忽略 时间概念与绿色通道 气道管理 饱胃与误吸的防范 建立静脉通道（右） 容量治疗 血液成分的合理应用 镇痛 有创动脉监测（左） 保温 复习思考题，作业题 1、简述严重创伤病人的特点？ 2、简述严重创伤病人的麻醉特点？ 3、简述严重创伤病人的麻醉处理原则？ ⒉静脉全麻 依托咪酯对交感神经和压力感受器没有影响 氯胺酮因神经末梢去甲肾上腺素释放引起收缩压增高和心率增快 对高交感神经活性的患者，因使心肌收缩力降低而致血压下降，以及增加 CMRO2、CBF、ICP 吸入麻醉药一般用于全身麻醉维持 N2O有加重气胸或颅脑积气的危险，因此不适用急性多发伤患者 近年来对术中“知觉”问题进一步重视，可用安定、咪唑安定或异丙酚辅助 麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道，防止胃内容物反流，可采取下列措施： ⑴放置粗胃管吸引 ⑵ H2受体阻滞药西咪替丁，有降低胃酸酸度 ⑶表面麻醉清醒插管是保证呼吸道通畅、避免误吸最安全的方法 3、麻醉诱导 环状软骨压迫法（Sellick) 静脉诱导 抽吸胃管 吸纯氧去氮 给抗胆碱药 给小剂量非去极化肌松药 静注静脉麻醉药 压迫环状软骨 插管 必须等待病人咳嗽、吞咽发射恢复、呼之能应答后再谨慎拔管 低血容量休克病人对全麻药的耐量减小，无论吸入、静脉或静吸复合用药仅需小量就足以维持麻醉 低浓度安氟醚或异氟醚对循环影响较小，可选用 异氟醚使心率增快，心排出量增加，外周血管阻力降低，适用于创伤休克病人 氧化亚氮-氧-镇痛药-肌松药复合麻醉对循环影响轻微，但禁用于气腹、皮下及纵隔气肿、或气栓等病人 ⒋麻醉维持 多种麻醉药复合的平衡麻醉原则 长时间麻醉时，不宜使用单一的吸入麻醉药，否则麻醉药在组织中过饱和，易招致术后肺部并发症 长时间麻醉为减少全麻药用量，宜尽量采用全麻辅助局麻或阻滞麻醉 二、肌肉松弛药的应用 休克病人的循环功能低下，肝肾功能有一定程度削弱，肌松药的选择和使用剂量均有别于一般病人 琥珀胆碱对循环系统影响较小，是休克病人快速诱导插管的常用药物。应警惕高钾血症 二、肌肉松弛药的应用 对已有高钾血症病人，为避免发生心脏停搏，避免使用琥珀胆碱 琥珀胆碱升高胃内压作用，胃饱满病人能促使发生反流误吸。这类病人使用肌松药，宜选用非去极化类 三、麻醉过程监测 1、脉率与动脉压 严重休克时，由于外周血管极度收缩，袖带血压计难以测出血压 根据直接动脉压并参照中心静脉压值，决定继续补液抑或是使用血管扩张药 放置桡动脉导管后，还可提供动脉血气分析的采血通道 2、尿 量 当每小时尿量低于20ml时，提示应继续加强抗休克措施 若经大量输液后加之采取利尿措施，尿量仍保持在较低水平时，应警惕肾功能不全并发症 3、中心静脉压与肺毛细血管血管楔压 当中心静脉压和动脉压均在低值时，常提示血容量不足，应继续加快补液 动脉压仍在较低水平而中心静脉压已上升至较高水平，提示右心功能障碍，应减慢输液速度和使用心肌正性变力性药物支持心脏功能 左心功能受损时，左室舒张末期压将明显上升，但中心静脉压仍可保持正常 肺毛细血管楔压能准确反映左室舒张末期压，压力低于8mmHg，提示有相对血容量不足 若超过20mmHg，说明左心室功能异常；超过30mmHg，提示已存在左心功能不全 4、体温监测 体温保持 围术期五个基本生命体征 体温 脉搏 血压 呼吸 疼痛 体温是最容易被忽略的监测项目之一 在创伤救治过程中对围术期低温的危害性并未引起所有临床医师足够的认识，从而导致一些医师对此无所作为的现象较普遍存在。 创伤救治中不容忽略的问题 之八 5、血细胞比容 血细胞比容达30%时，组织的供氧最好，若低于25%，提示应补充全血或含红细胞的血液制品 6、动脉血乳酸盐 了解疗效和判断预后的重要指标。若病人呈现乳酸盐持续性升高，常提示预后不良 7、动脉血