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儿科病史讲解 上 海 第 二 医 科 大 学 附 属 瑞 金 医 院 病 历 记 录（首页） 病史＃2 （入院记录） 科别____________病房及床号____________门诊号码___________住院号码________ ?1.姓名______ 2.男、女 3.年龄___ 4.出生年月_______________ 5.籍贯___ 省市______县________ 6.民族_____________ 7.公费、劳保、医保、自费 8.儿童情况：学生、幼托机构、散居 9.家长姓名__________  10.家长工作单位地址________________ 电话__________ 11.居住地址________________________ 电话__________ 12.急、门诊入院日期及时间：_____年_____月_____日_____时_____分 13.急、门诊拟入院臆断（照抄）________ 14.填写病历医师签名____________ 15.入院后48小时_______________ 诊断意见 ___________________ 主治医师签名________________   主诉： 1.病人就诊时的主要症状和体征的概 括、包括时间、性质、部位及程度 等内容，简明扼要能与诊断相呼应 2.避免使用诊断学名词 3. 20个字  （一）包括八项内容 1.起病情况与患病时间 2.病因与诱因 3.主要症状特点 4.病情的演变 5.伴随症状 6.与本病有鉴别意义的阴性症状 7.诊疗经过 8.发病后精神、食欲、体重、睡眠 及大小便有无异常情况。 （二）一般情况、神志、饮食、二便  注：新生儿病史 新生儿（指出生后到28天前）可以从出生史写起。个人史和既往史见现病史 既往史： 既往体质、曾患疾病。应注明具体日期、病情、诊疗及转归等情况、 传染病史、 药物应用史、 过敏史、 手术外伤史：应注明术后的病名、手术名称、日期及预后情况 ? ? 过敏史： 应写明致敏原（含药物）、发生 时间、反应类型及程度 ? ?重要药物应用史： 应注明药物名称，剂量、具体日 期及副作用。例：激素、强心甙、化 疗药等  系统回顾： 应按格式的顺序撰写、标题清楚 不可颠倒，应先写明阳性症状，后写 阴性症状。凡患有某一疾病时应写明 疾病的名称、确诊依据及日期。 注： 3岁，只需写呼吸、循环、泌尿三个系统。  个人史： 出生史：胎产次、足月（是、否） 孕周、分娩方式（顺产、臀产、 剖宫产、产钳、吸引）、 出生体重、Apgar’s 评分、其它 ? 喂养史：母乳喂养、人工喂养、混合喂养 添加辅食、目前饮食  生长发育史：抬头、独坐、走路、会表示 大小便、何时笑出声发出声音、 认人、目前情况 预防接种史  体 格 检 查 ? T.P.R.BP、头围、胸围、身长、体重 ? 一般情况：神志、发育、营养、体位、贫血貌 皮肤、粘膜：黄疸、出血点、瘀点、瘀斑 皮疹、水肿、腹壁皮肤弹性 ? 浅表淋巴结：是否肿大、部位、大小、 质地、活动度、压痛  头部及其器官： 头 颅 头皮、毛发、前囟、后囟、 二岁以下测头围 眼 眼睑、眼球、巩膜、角膜、结膜 耳 外形、外耳道畸形、乳突压痛、 外耳道分泌物 鼻 外观畸形、鼻翼扇动、鼻中隔、 鼻腔分泌物  口 唇色、唇周紫绀、口腔粘膜、 牙龈红肿、龋齿、牙列 咽、扁桃体肿大、有无充血 渗出。其它  胸部： 胸廓外形、肋间隙、肋串珠、 肋膈沟、肋外翻、皮下气肿、胸骨 压痛、二岁以下测胸围 ? 心脏：望诊：心前区隆起、心尖搏动范围 ? 触诊：心尖搏动位置、抬举感、 震颤、  叩诊： 心浊音界如图 ? 右Cm 肋间 左Cm ?II