盆腔包块知情同意书.docVIP

第三军医大学第一附属医院西南医院 盆（腹）腔包块待查病情告知书 患者姓名 年龄 病区 住院号 床号 ID号 尊敬的患者、家属、授权委托人：您好！ 患者目前盆（腹）腔包块待查，有关疾病的介绍和治疗建议如下： 1.疾病介绍： 盆（腹）腔包块均应引起患者重视，需积极就诊，明确诊断。根据包块性质可分为：囊性、实性及混合性，包块较大时，患者可体表自己扪及包块或出现压迫症状，包块较小者需依赖辅助检查方可明确，盆（腹）腔包块常合并其他症状如腹水、胸水等。 2. 拟实施医疗方案的目的及预期效果： 可选择的治疗手段如下： 剖腹探查术； 腹腔镜探查术； 非血管介入治疗（如CT/超声引导下穿刺活检术）； 保守治疗。 可选择治疗方法目的及利弊： 剖腹探查术：适用于巨大盆腹腔包块、存在腹腔镜手术禁忌症；目的：明确诊断，切除病灶，缓解症状等。优点：手术直观有触觉；缺点：手术时间长，创伤大，术后恢复时间长，可能发生剖腹手术并发症； 腹腔镜探查术：目的同剖腹探查，优点：创伤小，术后恢复快；缺点：可能中转开腹，可能发生腹腔镜手术并发症； 非血管介入治疗：优点：创伤小，能改善症状，明确包块性质；缺点：比较局限，不能从根本明确诊断及治疗。在此仅作为检查及治疗辅助手段； 保守治疗，优点：无需手术；缺点：无病理诊断，难以明确具体病变部位及性质。病情可能进一步进展，贻误最佳治疗时机，出现无法预知的结局。 3.预后：盆（腹）腔仅为表现，其预后的评估需有待最终疾病的诊断来判定及评估。例如：最终确诊为恶性肿瘤，则需手术、放化疗等，术后预后差。 患者知情选择 我的医生已经告知我“盆（腹）腔包块”的基本情况和本人的病情、可施行的有关治疗方案及可能发生的并发症和风险并且解答了我关于此次手术的相关问题，经慎重考虑，自愿选择 治疗。 我同意在治疗期间医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 告知人签名： 签名日期： 年 月 日 时 患者签名： 患者家属或委托人签名： 与患者关系: 患者无法签名的原因： 签字日期： 年 月 日 时 2