医学甲状旁腺喉返神经保留VI区清扫术继教课件.ppt

甲状腺手术中甲状旁腺、喉返神经的保留和VI区清扫术 汕头大学医学院肿瘤医院 头颈科 杨熙鸿 2009年12月26日 甲状腺手术（手术放大镜，2.5~4倍，38~42cm） 颈前对称弧形切口或低领式顺皮纹切口，5~6厘米， 翻瓣尽量达甲状腺上极水平； 颈前肌正中线切开，达甲状腺包膜，沿外科包膜进行解剖（甲状腺外科包膜解剖技术）；瘤体过大时，同时切开颈前肌和胸锁乳突肌之间间隙，将颈前肌群游离以便向内、外牵拉，增加显露，方便操作； 显露甲状腺中静脉并切断； 显露上极血管，紧贴腺体，将上极血管分支逐一切断结扎，上极完全游离， （甲状腺上极脱帽技术），沿包膜继续向后游离腺叶，将此叶向对侧翻起，显露甲状腺后包膜和气管旁沟。 甲状旁腺 甲状旁腺位于甲状腺背面真假包膜之间，左右、上下位各两个； 正常甲状旁腺为扁平状，椭圆形，黄褐色，质软，长5-6mm，宽3-4mm，厚2mm； 甲状旁腺有自身包膜，与甲状腺分开。 甲状旁腺的保留 上位旁腺： 上位旁腺位置较恒定，位于上动脉后分支周围结缔组织中，紧贴甲状腺上极背面包膜； 甲状腺上极脱帽后，提起上极腺体，常可见到旁腺，沿后包膜精细锐性分离，可以清楚将甲状旁腺与上极腺体分离，并保存其血管供。 如果处理上极血管时不是分支逐一处理，而是大束钳夹处理，上位旁腺很可能被钳夹并随腺体被切除而无法保留。 VI区清扫时，气管旁肿大转移淋巴结往往包绕在喉返神经周围至其入喉处，而上极后方极少有转移淋巴结，所以VI区清扫术中，应该更注重上位旁腺的保留。 甲状旁腺的保留  下位旁腺： 位置变化较大，常位于甲状腺下动脉分支进入腺体处的周围1-2cm范围内，呈扁平脂肪粒状，颜色较脂肪粒深，为黄褐色，紧贴披覆于后包膜，沿其边缘将一薄层结缔组织切开，旁腺常收缩成黄豆状，再沿旁腺与后包膜间隙精细锐性分离，将下位旁腺从腺体分离并保存血管供。 下动脉的处理，在贴近腺体的分支逐一切断结扎，避免在下动脉 主干结扎，保留下位旁腺的血管供。 VI区清扫时，尤其是气管旁沟有明显肿大的转移淋巴结时，下动脉需在主干结扎，下位旁腺的血管供常常无法保留，旁腺完全游离，甚至无法显露而随清扫被切除。 甲状旁腺 甲状旁腺 喉返神经 形态：1-3mm，白色，有光泽，在老年人和动脉明显硬化患者中需与相同走向的小动脉鉴别； 右侧绕锁骨下动脉，左侧绕主动脉弓，上升行走于气管食管沟内； 于环甲关节后方，也即甲状软骨下角下方穿入喉内。 喉返神经行程的不确定性 喉返神经与甲状腺下动脉的关系 喉返神经解剖变异 喉返神经的喉外分支 甲状腺肿瘤或转移淋巴结使神经移位 喉返神经与甲状腺下动脉的关系 一组对76例尸体解剖发现，喉返神经走行于 下动脉主干之前、 动脉分叉之间、 之后 左侧分别为 18.05%、 44.45%、 37.40% 右侧分别为 38.04%、 49.13%、 11.26%  喉返神经与甲状腺下动脉的关系 一组784侧的喉返神经术中观察发现，喉返神经走行于 下动脉主干之前、 动脉分叉之间、 之后 左侧分别为 4.9%、 29.3% 、 65.8% 右侧分别为 32.4%、 40.9% 、 26.7%  喉返神经解剖变异 喉不返神经：罕见，国外1-2%，国内0.32-0.63%，是解剖畸形，往往伴有锁骨下动脉变异； 喉不返神经发生于右侧为主；左侧极少见，常伴有内脏转位； 喉不返神经从迷走神经颈段分出，行走极短距离垂直到达入喉点进入喉部而不与甲状腺下动脉发生交叉；发自迷走神经较低平面时弧形上行，类似返行； 应有喉不返神经存在的概念，常规显露喉返神经，在正常位置找不到喉返神经时，不要轻易做切断操作，尤其在右侧，最好从入喉处逆行显露，注意喉部与颈动脉鞘间的神经条索结构，显露从迷走神经颈段直接分出的变异喉返神经—喉不返神经，以避免损伤。 喉返神经的喉外分支 国内外文献报道，55. 5 % ～72. 7% 的喉返神经在甲状腺附近无分支，有分支占37. 3% ～44. 5% 。 国内有一组报道，90%分支包括喉支及喉外支在甲状腺下极水平以上(10. 2 ±7. 4) mm范围内从喉返神经主干分出。 喉返神经支数：单干型占30.0%， 2～5 支型占70.0%，其中以2 支型为多见，占55.0%； 而3～5 型亦常先分成2 支，然后再分成3～5 支进入喉内。 甲状腺肿瘤或转移淋巴结使喉返神经移位 甲状腺肿瘤较大时，手术中翻起腺叶可致喉返神经随后包膜上移离开气管食管沟； Zuckerk