医学病理生理课件心力衰竭.ppt

病 例 患者，男，69岁。高血压病史20余年。5年前开始出现胸闷，活动时心悸、气促，休息可好转。一周前因感冒发烧。近2日来胸闷、呼吸困难加重，特别是平卧时即感气促、咳喘，坐位方能缓解。 查体：血压170/100mmHg, 呼吸30次/分，脉搏92次/分。口唇发绀，听诊：肺底部可闻及湿罗音，心脏早搏5-6次/分。心电图示：S-T段下移，T波低平，室性期前收缩，左室增大。 其他略 我国心力衰竭病因谱 高血压 冠心病 风湿性心脏病 心力衰竭发病率特征 消极影响 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 心室重塑（ventricular remodeling） 心衰时为适应过度负荷，心肌细胞、非心肌细胞及细胞外基质的数量、结构、功能及遗传表型方面发生了适应性、增生性变化，即心室重塑。 2、心肌细胞表型改变 心肌细胞恢复为胎儿期表型 分泌功能为主，收缩力降低 3、非心肌细胞和基质的改变 发病机制 感染诱发心力衰竭的机制 4．呼吸道感染 酸中毒 诱发心衰的机制 H+竞争性抑制Ca2+与心肌肌钙蛋白的结合 H+ ↑ →血钾↑ →抑制Ca2+ 内流、心律失常 H+抑制肌浆网Ca2+的释放 H+抑制肌球蛋白ATP酶活性 H+抑制心肌能量代谢→ ATP生成减少 H+诱发产生心肌抑制因子 H+使毛细血管前括约肌松驰、小静脉张力不变，回心血量减少，心输出量减少 心力衰竭病人治疗中应用各种药物的比率变化情况（%） 药物名称 1980年 1990年 2000年 利尿剂 63.7 70.2 48.6 洋地黄 51.7 45.5 40.3 钙拮抗剂 6.1 16.4 10.5 β受体阻滞剂 8.5 9.5 19.0 ACEI 14.0 26.4 40.4 多巴胺类 5.4 8.2 13.7 非心肌细胞：成纤维细胞、血管平滑  肌细胞、内皮细胞等 抗利尿激素 (antidiuretic hormone,ADH) 下丘脑视上核合成，神经垂体储存 促进集合管对水的重吸收 心房肌细胞合成、储存 心房钠尿肽 (atrial natriuretic peptide,ANP) 作用： 促进近曲小管钠水的排出 RyR Ca2+结合点 肌球一肌动蛋白 复合体解离障碍 ATP 心室舒张势能降低 冠脉灌流不足 收缩性 钠钙交换体与Ca2+亲和力↓ ATP↓ Ca2+泵↓ 钙离子复位延缓 舒张末期容积 舒张末期压 力 顺应性降低 顺应性正常 顺应性升高 ventricular compliance 是心室在单位压力变化下所引起的容积改变，其倒数是心室僵硬度 心室顺应性降低：室壁增厚、纤维化 扩张受限， 影响心室充盈 舒张末压力增大导致肺淤血 颈静脉充盈 发绀 静脉压增高 肝脏肿大 腹水 双下肢水肿 X光片显示右心扩大 右心衰 肌浆网Ca2+摄取能力↓ 1. 肌浆网处理Ca2+功能障碍 肌浆网 Ca2+泵活性减弱.酶蛋白含量↓ 心肌缺血缺氧ATP ↓ 受磷蛋白磷酸化↓ 肌浆网Ca2+释放量↓ 肌浆网储存钙↓ 肌浆网受体钙通道（ryanodin receptor） ↓ 酸中毒→结合钙解离↓ 肌浆网Ca2+储存量↓ 肌浆网摄取钙↓ 粒体摄取Ca2+ ↑ Na+/Ca2+交换的钙外排↑ 经钙通道内流受阻 2. 胞外Ca2+内流障碍 高钾血症时K+可阻止Ca2+的内流 心肌细胞膜β-肾上腺素能受体数量↓敏 感性↓ 心肌内去甲肾上腺素减少 3. 肌钙蛋白与Ca2+结合障碍 胎儿型肌钙蛋白↑→ 对Ca2+敏感性↓ 酸中毒时，H+占据了troponin上的 Ca2+结合部位 心肌收缩性减弱 兴奋-收缩 耦联障碍 肌浆网 处理功能障碍 Ca2+ 内流障碍 Ca2+ 与肌钙蛋白结合障碍 Ca2+ 能量代 谢异