围手术期急性肾衰的病理生理过程及其预防课件.ppt

围手术期急性肾衰的病理生理过程及其预防 昆医附一院麻醉科 吴洪翔 围手术期急性肾功能衰竭（Acute Renal Failure，ARF）是一很严重的并发症，其严重性在于高达60~70%的死亡率。手术期间由于麻醉和手术操作的影响，加大了血流动力学不稳定的可能性，故手术期间是重要器官最易遭受缺血打击的高峰时期。而肾脏极为特殊的血管结构使其受缺血性打击较其他重要器官发生早。 一、历史回顾 第二次世界大战中ARF伤员的死亡率为90%；朝鲜战争前肾脏透析技术已应用于临床，但在朝鲜战争期间ARF伤员的死亡率也为53%；从朝鲜战争到越南战争的20年中，医学的进步并没有降低ARF的死亡率，越战中其死亡率仍为65%~75%；故当时提出以预防为主的治疗原则，即尽快地在距前线最近的地方对休克给予治疗，预防肾衰。 一、历史回顾 非战争环境的统计资料表明，由于重视了ARF的预防，ARF的发生率已大大降低，如围产医学的发展使产后ARF变得十分罕见。但如果发生ARF，其死亡率仍为72%~85%。近半个世纪来对肾衰的研究表明，对ARF关键在于预防。一旦发生ARF，现代医疗技术也无法降低ARF的死亡率。 二、肾脏的解剖和生理的复习 重量和血供 肾脏的功能 肾小球的滤过 肾小管的重吸收 肾小管的分泌和浓缩 肾内血流分配 皮质层血流 4.4ml/g/min； 外髓层血流 1.2ml/g/min； 内髓层血流 0.14ml/g/min。 肾血流的神经体液和自身调节 肾脏的交感神经支配来源于T10-L2； 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）； 血压在80~180mmHg时，肾脏可自身调节。 三、肾功能的评估 ARF的定义：肾脏因缺血性损害，泌尿功能突然降低，体内含氮代谢产物急剧升高，体内环境紊乱，经肾外因素的治疗无效。 三、肾功能的评估 在此定义中未涉及尿量的问题，因为血内含氮代谢产物的水平依赖于其产生的量和肾清除率，而肾清除率又取决于肾血流量和肾小球滤过率，尿量当然还受肾浓缩功能的影响。肾脏尽其最大浓缩功能，也要400~500ml的尿液才能将含氮代谢产物排出，由于肌酐的生成取决于机体横纹肌的数量，临床上很多慢性病的消艘病人，尽管肾小球滤过率和肾浓缩能力都降低，但其血肌酐水平可在正常范围。相反，代谢率高的病人（如败血症、严重外伤），含氮代谢产物产生快且多，需要较多的尿液方能将其排出，以维持正常的血肌酐浓度。 三、肾功能的评估 在血液动力学稳定的情况下，可依靠血肌酐来估计肾功能。但当血流动力学不稳定时，由于影响肾小球滤过率(GFR)的激素，如肾素、ADH和内源性儿茶酚胺的水平是波动的，此时就不能单凭肌酐来估计肾功能。血肌酐浓度与GFR之间呈负对数关系，即当肾小球滤过率减半时，血肌酐水平即会相应翻倍。故应综合血肌酐、尿量、血液动力学和全身其他情况对肾功能进行评估。在血液动力学不稳定时，尿量与GFR和肾功能之间并无可靠的依赖关系，除GFR影响尿量外，全身和局部的肾素水平，以及ADH均可影响尿量，尿量正常并不能完全排除肾衰的存在。 四、ARF的病因 肾脏的排泄由肾小球滤过、肾小管的再吸收和分泌三个过程组成，当发生急性肾功能衰竭时，这些机能均降低。引起ARF的起始因素，有肾前性、肾性和肾后性三种。本文的目的旨在讨论因缺血导致肾小管坏死（Acute Tubular Necrosis ATN）引起的肾衰，即由急性肾前性因素引起的肾衰。 四、ARF的病因 引起急性肾小管坏死的原因主要为肾脏的低灌注，如肾动脉栓塞、心源性休克、肺栓塞、心包填塞、张力性气胸和有效循环血量不足使血流重新分配后的肾血流减少。血流量重新分布的情况多见于出血性休克和感染性休克。严重低氧血症也可导致ATN。 麻醉医生所要做的就是防止出现可引起ATN的任何低灌注状态或缺氧状态，并最大程度减少肾脏暴露于毒性物质的机率。 五、ATN的病理生理 当心输出量或肾灌注压改变时，通过神经和体液调节，正常肾脏能自动调整肾内血管阻力和肾血流量，从而使肾小球滤过率得到调整。但当改变超出了肾自动调节的限度时，将引起肾脏缺血性损伤。常见的肾脏缺血性损伤的始动因素如下表所示： 五、ATN的病理生理 五、ATN的病理生理 在讨论缺血性ARF的病理生理时，必须将引发肾小管缺血性坏死的始动因素，同ARF形成后使肾衰持续的继发性因素区别开来。 肾衰启动期的病理生理 为什么严重的缺血性损伤较早地发生在供血极为丰富的肾脏？