1-2类保健对象登记表.docVIP

附件1 一、二类保健对象享受医疗待遇资格确认登记表 （含拔尖人才和省级以上劳模） 填报单位： 单位编号： 报表日期： 年 月 日 姓 名 性别 出生年月 联系电话 工作单位 家庭住址 备注 保健对象类 别 正市（县）级领导任职时间 省级以上劳模证书颁发时间 副市（县）级领导任职时间 拔尖人才管理期起止时间 单位申报意见： 单位公章 负责人（章）： 经办人（章）： 年 月 日 组织部门审核意见： 经审核，该同志符合Ⅰ（Ⅱ） 类保健对象条件。 盖章 年 月 日 保健委（卫生局）意见： 盖章 年 月 日 财政局核拨医疗补贴意见： 盖章 年 月 日 医疗保险经办机构审核意见： 经审核，该同志符合Ⅰ（Ⅱ）类保健对象条件，享受Ⅰ（Ⅱ）类保健对象医疗待遇。 盖章 年 月 日 备注：此表一式四份，一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证，一份交劳动保险事业处（机关保险办）作为缴费凭证，一份交医保中心作为待遇拨付凭证，单位自存一份备查。 附件2 一至六级伤残军人享受医疗待遇资格确认登记表 填报单位： 单位编号： 报表日期： 年 月 日 姓 名 性 别 出生年月 入伍时间 退伍时间 评残时间 残疾证号 工作单位 籍 贯 家庭住址 联系电话 备注 市民政局意见： 经审核，该同志符合 级残疾军人资格条件。 盖章 年 月 日 市财政局核拨医疗补贴意见： 盖章 年 月 日 医疗保险经办机构审核意见： 经审核，该同志符合1－6级残疾军人资格条件，享受1－6级残疾军人医疗待遇。 盖章 年 月 日 备注：此表一式四份，一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证，一份交劳动保险事业处（机关保险办）作为缴费凭证，一份交医保中心作为待遇拨付凭证，单位自存一份备查。 附件3 青岛市级以上劳动模范享受医疗待遇资格确认登记表 填报单位： 单位编号： 报表日期： 年 月 日 姓名 性别 出生年月 参加工 作时间 工作单位 家庭住址 获得荣誉 称号名称 称号获 得时间 称号批准文号 联系电话 备注 单位申报意见： 单位公章 负责人（章）： 经办人（章）： 年 月 日 市总工会意见： 经审核，该同志符合青岛市级（部级、省级、国家级）劳动模范资格条件。 盖章 年 月 日 市财政局核拨医疗补贴意见： 盖章 年 月 日 医疗保险经办机构审核意见： 经审核，该同志符合青岛市级（部级、省级、国家级）劳动模范资格条件，享受青岛市级（部级、省级、国家级）劳动模范医疗待遇。 盖章 年 月 日 备注：：此表一式四份，一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证，一份交劳动保险事业处（机关保险办）作为缴费凭证，一份交医保中心作为待遇拨付凭证，单位自存一份备查。 附件4 一、二类保健对象享受医疗待遇资格花名册 单位（章）： 单位编号： 年 月 日 类别 姓名 性别 出生 年月 工作 单位 职务 （职称） 保健对象类别 任职及颁发职称时间 联系 电话 备注 备注：花名册一式四份，一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证，一份交劳动保险事业处（机关保险办）作为缴费凭证，一份交医保中心作为待遇拨付凭证，单位自存一份备查。 附件5 一至六级伤残军人享受医疗待遇资格花