基础医学昏迷病人的神经系统检查课件.ppt

A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸 B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸 C. 脑桥上部病变-长吸式呼吸 D. 脑桥下部病变-丛集式呼吸 E. 延髓下部损害-失调式呼吸  3. 特殊类型意识障碍 (2) 去皮层综合征(decorticate syndrome) 意识障碍的鉴别诊断 鉴别---闭锁综合征(locked-in syndrome) 鉴别---闭锁综合征(locked-in syndrome) 鉴别---意志缺乏症(abulia) 鉴别---木僵（stupor） 鉴别---心因性昏迷（psychogenic coma） Glasgow昏迷评定量表 脑死亡判断标准(成人)(2003年征求意见稿) 1、先决条件 （1）昏迷原因明确； （2）排除各种原因的可逆性昏迷 2、临床判定 （1）深昏迷； （2）脑干反射全部消失； （3）无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上三项必须全部具备。 3、确认试验 （1）脑电图呈电静息； （2）经颅多普勒超声无脑血流灌注现象； （3）体感诱发电位P14以上波形消失。 以上三项中至少有一项阳性。 4、脑死亡观察时间 首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定为脑死亡。 昏迷病人病因诊断 昏迷病人病因诊断 昏迷病人病因诊断 昏迷病人的神经内科紧急处理 四、昏迷病人的一般护理 五、昏迷病人的预后 昏迷患者的预后主要取决于病因而不是昏迷深度。 药物中毒或代谢性原因所致昏迷预后最佳； 外伤性颅脑损伤所致昏迷与其他器质性病变所致昏迷相比预后较好； 全身性缺血缺氧所致的昏迷预后最差。 体感诱发电位可以确定缺血缺氧性昏迷患者有无恢复的希望，发生昏迷后5天或以上时，刺激正中神经出现两侧皮质反应缺失，提示患者预后100%为植物生存状态。 如疑为该病，应该根据经验进行治疗，在等待CSF培养结果期间，可以应用先地塞米松6mg iv，头孢曲松钠1g，q12h，ivgtt及万古霉素1g，q12h，ivgtt。 4.细菌性脑炎 如果怀疑为HSE，可以适用阿昔洛韦10mg/kg，q8h，ivgtt。 3.脑炎 d.20%甘露醇 c.如有过度兴奋表现时，可给予镇静治疗（咪达唑仑1-2mgiv） b.气管插管和过度呼吸 a.头部抬高 2.颅内压增高 神经外科评估-急诊减压术-挽救生命 1.占位性病变 肝素应用，弹力袜 9.深静脉血栓DVT的预防 避免关节挛缩 8.关节活动性 留置导尿管慎用 7.膀胱护理 防治便秘、应激性溃疡 6.肠道护理 避免角膜溃疡 5.眼睛 防治褥疮。 4.皮肤 通过细孔鼻12指肠管给予肠道内营养，鼻胃管增加胃食管返流和误吸的危险。 3.营养 对伴脑水肿或ICP增高的患者等渗液体 2.静脉内的水合作用 吸氧、气管插管护理，未进行气管插管应禁食 1.保护气道 昏迷患者检查要点提示 昏迷患者检查应重点而简捷，例如： 瞳孔对光反射 玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动) 眼前庭反射(冷水刺激鼓膜诱发眼球运动) 疼痛刺激引起运动反应性质(特别是双侧对称性) 脑膜刺激征等 二、诊断、鉴别诊断及病情评估 指大脑的觉醒程度 CNS对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言\躯体运动&行为表达出来 该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括: 意识水平(觉醒或清醒)受损 意识水平正常而意识内容(认知功能)改变 以意识范围改变为主的意识障碍 特殊类型意识障碍 意识(Consciousness)--概念 1. 脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system) 2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构) 维持意识清醒的重要结构 意识(Consciousness)—神经解剖 以觉醒度改变为主的意识障碍 意识障碍--临床分类 (1) 嗜睡 (somnolence) (2) 昏睡 (stupor) (3) 昏迷 (coma) 患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整, 能配合检查 意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人 (1) 嗜睡 (somnolence) (2) 昏睡 (stupor) 较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, 简单模糊作答, 旋即熟睡 (3) 昏迷 (coma) 意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应, 不能被唤醒 患者起病状态\症状&体征可能提示昏迷病因 可分为浅\中\深昏迷 2. 以意识内容改变为主的意识障碍 (1) 意识模糊(confusion) (2) 谵妄状态(delirium)--较前者严重 意识障碍--临床分类 意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍, 注意力不集中