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对子宫肌瘤的术前预处理课件.ppt 39页

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GnRHa对子宫肌瘤的 术前预处理 病例分享 患者,杜某某,女,62岁。因“阔韧带肌瘤(左右两侧均为儿头大小)剔除术中大出血8小时”入院。入院诊断:1 失血性休克2;2.弥漫性血管内凝血(DIC);3.多脏器功能衰竭;4.阔韧带肌瘤剔除术后。治疗经过:2013-8-26上午9时许在当地医院行经腹阔韧带肌瘤剔除术,术中出现凶猛出血,泉涌样,立即予以对症止血+输液及输血处理(共输红细胞34U,冷沉淀35.75IU,血浆4000ml,血小板1人份,林格液3000ml,5%葡萄糖1250ml,聚明胶肽3500ml,5%碳酸氢钠500ml,生理盐水1300ml),无明显好转,遂用7把卵圆钳和2把长弯血管钳钳夹盆腔出血部位,并压迫18块有尾巾,简单关腹包扎后急转入我院,门诊以“失血性休克;弥漫性血管内凝血(DIC);阔韧带肌瘤术后”收治入院,立即推入手术室。入院查体:BP:40/20mmHg R:18次/分 , P:170次/分,T:36.2℃。平车推入手术室,深昏迷休克状态,瞳孔散大到边,体表连接心电监护,气管插管,全身皮肤粘膜苍白,颈软,心率170次/分,律齐,腹膨隆,腹带压迫,双下肢无水肿。在备血、备液情况下,再次剖腹探查,术中见出血呈泉涌样,盆腔广泛出血,难以暴露手术视野,长达4小时探查后见左侧髂内静脉上有两个破口,用4/0血管缝线缝合修补,继续使用两块有尾巾和一块抽纱填塞盆底创面,观察半小时无明显活动性出血,盆腔放置引流条一根,关腹,转入重症医学科进一步复苏治疗。术中共输浓缩红细胞28U、血小板4人份、冷沉淀15U、血浆2200ml、代血浆1000ml、生理盐水1000ml、其他液体如甘露醇等1250ml,总入量约13000ml,术中出血约10000ml。患者于2013-8-28 于06:20突发心搏骤停,立即行胸外心脏按压,间断推注肾上腺素,予碳酸氢钠、葡萄糖酸钙等药物抢救,行电复律,抢救约1小时后患者自主心律仍未恢复,心电图示一条直线,于07:20宣告临床死亡 GnRHa对子宫肌瘤的术前预处理 为什么需要预处理? GnRHa术前预处理子宫肌瘤的理论依据是什么? GnRHa术前预处理开始时间及方法? GnRHa术前预处理优缺点 子宫肌瘤术前预处理的理由 子宫肌瘤治疗原则 保守治疗方法 1. 随访观察 适应证 肌瘤小(子宫小于孕10-12周)、无症状、近绝经期患者 方法 3-6个月复查一次 症状有无发展 肌瘤增长速度 有无并发症发生 诊断是否正确 保守治疗方法 2. 药物治疗 适应证 肌瘤小于2个月妊娠子宫大小,症状轻、近绝经、身体不宜手术者 方法 GnRH-a、米非司酮、丙酸睾酮 3. 保守治疗的优缺点 优点: 无创伤、无痛苦 解剖结构正常,对性功能无影响或影响小 对妇科内分泌无影响或影响可逆转 保留生育功能 缺点: 效果不确切、不持久、非根治性、易复发 子宫切除术 经腹子宫切除术 经腹腔镜子宫切除术 经阴道子宫切除术 优点 根治性手术 缺点 改变了生殖道及盆底解剖,对性生活及卵巢功能造成一定影响 子宫肌瘤剔除术 经腹子宫肌瘤剔除术 经腹腔镜肌瘤剔除术 经宫腔镜子宫肌瘤剔除术 优点 完整剔除可见肌瘤、缩小子宫及肌瘤体积,减轻临床症状 缺点 不适用于体积大及数目多子宫肌瘤,出血多,子宫创伤大,可能影响妊娠 子宫肌瘤手术治疗存在问题 选择何种手术路径及方式? 大的子宫肌瘤及子宫是否可微创手术治疗? 如何减少术中出血? 对于有生育要求的子宫肌瘤患者,如需手术治疗,如何减少创伤? 蛛丝马迹 子宫肌瘤是育龄妇女最常见的良性肿瘤,青春期前少见,绝经后肌瘤缩小或减退,提示肌瘤的生长依赖于女性性激素的作用 药物性卵巢切除 假绝经 子宫肌瘤术前预处理的理论依据 子宫肌瘤的病因 GnRHa的特点及作用机制 雌激素的作用— 雌激素是肌瘤生长的主要促进因素 临床证据:生育期多发,妊娠期增大,绝经后缩小或消失 生化证据:肌瘤组织E2升高、E1转化低 分子生物学证据:肌瘤中ER增加、P450酶增加、细胞分裂增多、凋亡减少 促瘤机制:E2上调 PR 、表皮生长因子、胰岛素样生长因子,促肌瘤生长。E2也刺激细胞外基质分化,促进肌瘤生长; 肌瘤局部组织对E2敏感性增加具有重要作用:肌瘤患者血中E2、P水平无明显增加,肌瘤组织中ERmRNA及蛋白表达增加,增强了E2的作用 孕激素的作用— 孕激素促进肌瘤细胞分裂增殖,

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