对子宫肌瘤的术前预处理课件.ppt 39页

GnRHa对子宫肌瘤的术前预处理 病例分享 患者，杜某某，女，62岁。因“阔韧带肌瘤（左右两侧均为儿头大小）剔除术中大出血8小时”入院。入院诊断：1 失血性休克2；2.弥漫性血管内凝血（DIC）；3.多脏器功能衰竭；4.阔韧带肌瘤剔除术后。治疗经过：2013-8-26上午9时许在当地医院行经腹阔韧带肌瘤剔除术，术中出现凶猛出血，泉涌样，立即予以对症止血+输液及输血处理（共输红细胞34U，冷沉淀35.75IU，血浆4000ml，血小板1人份，林格液3000ml，5%葡萄糖1250ml，聚明胶肽3500ml，5%碳酸氢钠500ml，生理盐水1300ml），无明显好转，遂用7把卵圆钳和2把长弯血管钳钳夹盆腔出血部位，并压迫18块有尾巾，简单关腹包扎后急转入我院，门诊以“失血性休克；弥漫性血管内凝血（DIC）；阔韧带肌瘤术后”收治入院，立即推入手术室。入院查体：BP：40/20mmHg R:18次/分 ， P：170次/分，T：36.2℃。平车推入手术室，深昏迷休克状态，瞳孔散大到边，体表连接心电监护，气管插管，全身皮肤粘膜苍白，颈软，心率170次/分，律齐，腹膨隆，腹带压迫，双下肢无水肿。在备血、备液情况下，再次剖腹探查，术中见出血呈泉涌样，盆腔广泛出血，难以暴露手术视野，长达4小时探查后见左侧髂内静脉上有两个破口，用4/0血管缝线缝合修补，继续使用两块有尾巾和一块抽纱填塞盆底创面，观察半小时无明显活动性出血，盆腔放置引流条一根，关腹，转入重症医学科进一步复苏治疗。术中共输浓缩红细胞28U、血小板4人份、冷沉淀15U、血浆2200ml、代血浆1000ml、生理盐水1000ml、其他液体如甘露醇等1250ml，总入量约13000ml，术中出血约10000ml。患者于2013-8-28 于06:20突发心搏骤停，立即行胸外心脏按压，间断推注肾上腺素，予碳酸氢钠、葡萄糖酸钙等药物抢救，行电复律，抢救约1小时后患者自主心律仍未恢复，心电图示一条直线，于07:20宣告临床死亡 GnRHa对子宫肌瘤的术前预处理 为什么需要预处理？ GnRHa术前预处理子宫肌瘤的理论依据是什么？ GnRHa术前预处理开始时间及方法？ GnRHa术前预处理优缺点 子宫肌瘤术前预处理的理由 子宫肌瘤治疗原则 保守治疗方法 1. 随访观察 适应证 肌瘤小（子宫小于孕10-12周）、无症状、近绝经期患者 方法 3-6个月复查一次 症状有无发展 肌瘤增长速度 有无并发症发生 诊断是否正确 保守治疗方法 2. 药物治疗 适应证 肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状轻、近绝经、身体不宜手术者 方法 GnRH-a、米非司酮、丙酸睾酮 3. 保守治疗的优缺点 优点： 无创伤、无痛苦 解剖结构正常，对性功能无影响或影响小 对妇科内分泌无影响或影响可逆转 保留生育功能 缺点： 效果不确切、不持久、非根治性、易复发 子宫切除术 经腹子宫切除术 经腹腔镜子宫切除术 经阴道子宫切除术 优点 根治性手术 缺点 改变了生殖道及盆底解剖，对性生活及卵巢功能造成一定影响 子宫肌瘤剔除术 经腹子宫肌瘤剔除术 经腹腔镜肌瘤剔除术 经宫腔镜子宫肌瘤剔除术 优点 完整剔除可见肌瘤、缩小子宫及肌瘤体积，减轻临床症状 缺点 不适用于体积大及数目多子宫肌瘤，出血多，子宫创伤大，可能影响妊娠 子宫肌瘤手术治疗存在问题 选择何种手术路径及方式？ 大的子宫肌瘤及子宫是否可微创手术治疗？ 如何减少术中出血？ 对于有生育要求的子宫肌瘤患者，如需手术治疗，如何减少创伤？ 蛛丝马迹 子宫肌瘤是育龄妇女最常见的良性肿瘤，青春期前少见，绝经后肌瘤缩小或减退，提示肌瘤的生长依赖于女性性激素的作用 药物性卵巢切除 假绝经 子宫肌瘤术前预处理的理论依据 子宫肌瘤的病因 GnRHa的特点及作用机制 雌激素的作用— 雌激素是肌瘤生长的主要促进因素 临床证据：生育期多发，妊娠期增大，绝经后缩小或消失 生化证据：肌瘤组织E2升高、E1转化低 分子生物学证据：肌瘤中ER增加、P450酶增加、细胞分裂增多、凋亡减少 促瘤机制：E2上调 PR 、表皮生长因子、胰岛素样生长因子，促肌瘤生长。E2也刺激细胞外基质分化，促进肌瘤生长； 肌瘤局部组织对E2敏感性增加具有重要作用：肌瘤患者血中E2、P水平无明显增加，肌瘤组织中ERmRNA及蛋白表达增加，增强了E2的作用 孕激素的作用— 孕激素促进肌瘤细胞分裂增殖，