急性颅脑创伤规范化手术治疗刘佰运课件.pptVIP

急性颅脑创伤规范化手术治疗暨《急性颅脑创伤手术指南》解读刘佰运首都医科大学附属北京天坛医院神经外科中心 规范化手术的意义 重型颅脑创伤患者死亡率为30-40%,其中有近80%的病人死于1周以内,主要死亡原因顽固性高颅压，需手术治疗 神经外科专业的发展与普及 手术尚缺乏规范,结果的偏差,甚至不良的后果。 原因：①医生本身的认识不足；②对手术的运用往往是主观的,经验性的, 缺乏严格论证后的科学依据做为指导。 规范化手术的意义 外伤手术存在的许多争议的问题 医学科学的发展,循证医学的理念正在被接受和应用 《急性颅脑创伤手术指南》 出版 循证医学（evidence-based medicine)的概念 1996年由David Sackett 提出 谨慎地（conscientious), 明确地（explicit), 明智地（judicious)应用当前最佳证据就如何对患者进行医疗做出决策。 含义为：医生应将个人临床实践中得来的专业技能和经验与来自系统研究的科学证据相结合，把最新的科学研究成果与医疗实践相结合，尊重患者的利益，用最有效的证据剔除无效的，昂贵的和危险的医疗决策。 一．《指南》制定的方法学 指南制定的内容： 主要针对伤后10天内的闭合性颅脑损伤的手术治疗 应该用恰当的检索词对文献进行检索； 全面的综述应该先于指南的形成； 用可信度对证据进行衡定，进而更好反应其科学性； 一．《指南》制定的方法学 指南制定的内容： 5. 所提供的证据应该与指南的建议有联系，证据越可靠，越应该被推荐； 6. 经验的证据应该由专家来判断； 7. 专家来评估文献的价值，如果证据不充足或没有，由专家来制定指南； 8. 指南应该是多学科合作形成，由核心学科制定标准。 一．《指南》制定的方法学 根据证据的可信度不同，将所得到的结论分为： Ⅰ级证据证据来源于至少一个或多个设计良好的随机对照临床研究的系统性综述，其科研设计严密，所得结论可信度高，成为治疗标准。 Ⅱ级证据证据来源于至少一个或多个设计良好的对照试验，如非随机的队列研究，病例对照研究和其他对照研究，所得的结论形成指南，证据中度确定性。 Ⅲ级证据来源于病例研究，回顾性对照研究，病例报告和专家的观点，具有临床不确定性，仅为参考意见。 二．急性硬膜外血肿的手术治疗 1.资料来源 用“颅脑外伤”和“硬膜外”、“血肿”等检索词, 限定关键词为“手术治疗”或 “开颅手术”或“钻孔”,脊髓损伤除外. 用MEDLINE对1975－2005年文献进行英文检索， 检出230篇英文文献. 在《中国期刊全文数据库》对1979－2005年核心期刊中文文献进行检索，检出172篇中文文献。 二．急性硬膜外血肿的手术治疗 1.资料来源 个案报道、出版的书籍、有关穿通伤和未经CT检查的钻孔探查术不包括在内。 不是由CT确诊的，或分组病人有未经CT检查的诊断不明确的病人排除在外。 少于10例病人的研究，没有随访的研究均被排除。 对检索文献进行分析综述。 二．急性硬膜外血肿的手术治疗 2．资料分析结果 手术指征： 不管病人的GCS评分，如果急性硬膜外血肿超过30毫升，需立刻手术清除； 注解：由于单纯的急性硬膜外血肿量超过30毫升，很难自行吸收，形成长时间的占位，尽管GCS评分没有异常，但可能因为血肿压迫相应脑组织会影响病人的脑功能。并且此手术相对简单。 血肿小于30毫升，而且最大厚度小于15毫米，中线移位小于5毫米，GCS评分大于8分，没有局灶损害症状的病人可以保守治疗，但必须严密观察病情变化，并行CT动态观察血肿变化。 注解：指对单纯硬膜外血肿而言，上述任一指标超过界限值都应选择手术。 二．急性硬膜外血肿的手术治疗 手术时机： 对于GCS评分小于9分，瞳孔不等大的病人必须马上行手术清除血肿。 注解：该条适用于各种颅内血肿，脑挫裂伤，脑水肿/脑肿胀所导致的颅高压。 手术方法： 没有充分证据来支持某一种手术方法，但开颅手术能完全清除血肿。 注解：对于单纯硬膜外血肿，有钻孔引流和开瓣清除两种术式。通常推荐开瓣手术。如果病人不能耐受开颅手术的情况下，可以考虑钻孔引流。 三．急性硬膜下血肿的手术治疗 1. 资料来源 用“创伤性脑损伤”、“脑外伤”和“硬膜下血肿”等检索词，限定关键词为“手术”或“开颅手术”或“钻孔”, 除外脊髓损伤和慢性硬膜下血肿。 在MEDLINE上对1975－2005年文献进行英文文献检索，检出185篇英文文献。 在《中国期刊全文数据库》对1979－2005年中文文献进行检索。检出112篇中文文献。 三．急性硬膜下血肿的手术治疗 1.资料来源 个案报道、出版的书籍、有关穿通伤和脊髓损伤、慢性硬膜下血肿等不包括在内。慢性硬膜下血肿定义为伤后14天发生的的硬膜下血肿。 如果诊断不是通过CT确诊、或分组病