急性化脓性胆管炎_1课件.pptVIP

急性化脓性胆管炎诊断及治疗北京协和医院令狐恩强 李雪 令狐恩强，男，1963年9月出生，主任医师、教授、硕士生导师。现任解放军总医院消化内镜中心副主任，兼任中国医师协会消化医师分会常委,中华医学会北京分会委员兼秘书，肝胆胰学组负责人,美国消化内镜学会会员。曾于2001年9月赴美国Billerica市巴德公司内镜技术培训部接受培训, 2004年1~7月在美国哈佛大学医学院马萨诸塞总医院(MGH)消化内镜中心做高级研究学者。曾荣立个人三等功1次,获科技进步二等奖2项,三等奖1项,发明专利5项。多次特邀参加国际、国内大型会议及多省市内镜技术演示。编写、翻译专著13部,发表论文30余篇。 [关键词] 胆管炎; 急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎(acute suppurative cholangitis ASC)是指各种原因导致胆管急性梗阻后,胆管内压力升高和细菌感染引起的急性化脓性炎症;临床表现为右上腹部疼痛、发热、黄疸,严重者可以出现肝损害、感染性休克、败血症、肝肾综合征、呼吸衰竭等多器官系统衰竭等临床情况。 本病起病急,发展快,病死率高。近年来,随着内镜技术的不断发展,该病的病死率明显下降,得到了比较满意的治疗效果。 1 发病原因1.1 胆道梗阻 Claus等[1]指出,所有的胆管炎及脓毒血症均发生于胆道阻塞性疾病。胆道梗阻导致胆汁排泄不畅是引起的最根本原因。引起胆道梗阻的原因多种多样,其中胆系结石是最常见的原因。胆系结石包括肝内胆管结石、胆囊结石及肝外胆管结石,不论胆系结石的位置如何,都可能引起胆道梗阻。 Grier等[2]研究发现,当胆总管内并无结石而仅为胆汁淤滞时,胆汁淤滞所引起的胆总管间歇性痉挛也可导致ASC。 另外,胆系、肝脏、壶腹周围、胰头的恶性肿瘤压迫也是引起胆道梗阻的一个比较常见的原因。 胆管手术后引起的良性狭窄、硬化性胆管炎、胆道蛔虫病引起胆道梗阻也并不少见,对于胆道蛔虫病引起的梗阻,行内镜下胆管蛔虫取出即可迅速缓解症状。国外曾有报道,胰十二指肠动脉破入胆总管引起致命性ASC,应属十分罕见[3]。 1.2 细菌感染 胆管梗阻后,细菌由胆道逆行感染。细菌的主要种类为革兰阴性细菌,其中以大肠埃希菌最常见,其他如变形杆菌、绿脓杆菌等。 Chan等[4]研究了1045例患者的血培养或胆汁培养结果,其中30例(2.9%)患者发现了产气单胞菌属感染,而这些患者中的25例曾行胆道方面的检查,提示在发生之前的器械操作,增加了胃肠道内产气单胞菌属感染胆道的机会。另外,厌氧菌感染也较常见,当有厌氧菌与需氧菌混合感染时,可能会加重临床症状。 2 发病机制 ASC以胆道的梗阻和感染为病理基础。胆道梗阻后胆管扩张,胆管内压力增高,黏膜充血、水肿、甚至形成溃疡。胆管内高压也可以造成肝内毛细胆管的肝细胞屏障破坏,胆管内的脓性物质直接进入肝血流,进一步引起高胆红素血症、内毒素血症、败血症及感染性休克。 胆管内的脓性物质如果在肝脏局部聚集,可导致肝细胞坏死,甚至合并肝脓肿。Galperin等[5]用超声多普勒方法测量化脓性胆管炎患者中门静脉和肝动脉血流动力学改变,发现门静脉血流明显减少。 在家兔模型上测定肝脏微循环,也发现血流量显著减少,而且血流量减少的程度与疾病的严重程度和持续时间相关。通过胆汁引流方法使胆管减压后,血流量增加，这种血流动力学上的改变,可能也是ASC进展过程中的一个因素。另外,有研究结果显示,急性胆管阻塞可能导致Oddi括约肌收缩痉挛,其机制与内脏神经反射有关,结果导致胆汁排泄更加不畅,由此带来恶性循环,这可能也是ASC进展过程的一项重要因素。 也有学者通过结扎小鼠胆总管来建立小鼠胆总管完全梗阻的模型,实验选用2种基因背景完全不同的2组小鼠,这2组小鼠在细胞因子释放的水平及继发病的发病率方面差异有显著性。这也间接提示在ASC患者中,胆总管梗阻后,疾病表现的严重程度可能与基因背景有关[6]。 3 临床表现3．1 腹痛 突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛,呈持续性、阵发性加重,疼痛性质可为绞痛或胀痛。3．2 发热 发热前常有寒战,继之体温升高,常超过39℃,部分病人达到40~41℃,也有体温不升,低于36℃者,伴有表情淡漠或烦躁,常提示预后不佳。 3．3 黄疸 黄疸来源于胆管的梗阻及肝细胞的急性损害,随胆道梗阻部位及病程长短可表现不同。黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。肝总管、胆总管部位的胆道梗阻,病史长的患者,多有明显的黄疸。而由一侧肝胆管阻塞引起的急性化脓性肝胆管炎,则可能不出现黄疸或黄疸较轻。 3．4 休克 多发生于病程的晚期,在腹痛、发热出现