护理文书书写规范11 ppt课件.pptVIP

护理监测单 所有的楣栏使用蓝黑笔书写 记录的频次按照医嘱进行 监测单上可以不写呼吸次数，但危重护理记录单上必须写 体温的记录使用小数点后一位，如36度，则记为36.0 如果有多次监测记录，则从第二次开始页码写成Ⅱ-1 、Ⅲ–1 等 日期按照表格的模板进行填写，如“02/04”，日在前，月在后 危重护理记录单 所有楣栏全部用蓝黑笔书写，包括年份 当日上午7:00至次日上午7:00为24小时。7:00至18:59记录用蓝黑笔书写，19:00至次日6:59的记录用红笔书写。在“0:00”时书写更新的日期。日期书写方式按表格的模板，如4月2日，写成02/04 使用中文和医学术语，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文 危重护理记录单 入量包括药物和食物。药品需记录各种药物的名称、用法、计量（含输血）；饮食可记录流食、半流食、固体食物等。包括临时的各种药物治疗。但消炎痛栓纳肛，康复新液保留灌肠均在记录内容中写明用法，最后统计时不计入摄入总量。 出量包括大、小便、呕吐物、各种引流液 24小时出入量由夜班护士在7:00用红笔结算，填入所划两道红线之间，未满24小时总结写明具体实数，如：“16小时总结”。摄入不分开记录，若医生标注可根据实际情况分开书写；排出按分类记录。 危重护理记录单 记录内容：实时记录，写我所做 所做的各项治疗 各种引流液的色、质、量 翻身、叩背、更换衣物、擦浴等生活护理 特殊检查和操作 病情变化、异常值 各种留置管道的情况，尤其是中心静脉 护理计划单 同种疾病的同一类病人可以运用同一种标准计划单，但每个病人存在个体差异，因此在应用时应注意不能生搬硬套、僵化思维，护士应根据病人的具体情况，分析判断，选择出恰当的适合个体的措施加以实施。 护理措施应属于护理范畴内可执行的。护理诊断是提供选择护理措施的基础，能通过护理能独立解决问题通常为现存的，潜在的和医护协作性护理问题，必须与医生协同解决。 相关因素等描写简练，相关性高，切实反映问题所在；这些因素可以是生理的、心理的、社会的、环境的、疾病本身的。相关因素越多、越详尽，制定护理措施就越全面、越有针对性。 护理计划单 预期目标范围不可过大，护士可达到。 预期达标时间不可过长，应根据病人的实际情况定，修订长期目标不得超过一个月。 效果评价　设立的长时间执行的护理计划，应每周进行阶段评价，评估疗效、护理措施的可行性，适当修改护理措施。评价可以用解决、缓解、无变化、不存在来进行效果描述。 一般护理记录单 书写要求及注意事项: 记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如“正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言。” 如病人外出应如实客观记录未在病房时间，并说明是否填写“外出请假申请单。” 指导病人功能锻炼应注明：遵医嘱或经医师同意，以免引起纠纷。 一般护理记录单 护理记录应做到客观准确、详略得当、条理清晰、用词恰当，如：“解暗红色血便两次，量为100ml”；“10：00测血压80/50mmHg、P：120次/分”。 因抢救危重患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员必须在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。（要求在当班记录完整）。 死亡小结应重点描述病人病情变化过程、抢救过程、用药情况、临床死亡时间。死亡时间应与医生记录时间、抢救记录时间、计算机记录时间一致。 一般护理记录单 各种护理过程中护理记录要点： 【新入首次记录】内容应写明病人姓名、性别、年龄、入院时间和方式、入科后简要查体：如生命体征、全身骨突处皮肤情况（卧床患者）、主诉、简要病情、既往病史、药物过敏史、护理级别、饮食种类、主要治疗护理措施、入院宣教、健康指导、病情变化或下危重医嘱的时间。 【预手术护理记录内容】 ：患者预手术名称、预麻醉方式、术前准备（皮试结果、皮肤准备、血型血交叉、胃肠道准备）、术前宣教和训练（禁食禁饮时间、麻醉配合体位训练、特殊手术体位训练、卧床病人床上大小便训练、全麻病人深呼吸咳嗽训练）、心理准备情况、术前主要检查结果异常情况：如肝肾功能、血糖、CBC、出凝血时间、B超、心电图。 一般护理记录单 【手术当天护理记录内容】 患者手术时间和名称、麻醉方式，返回病房时间、返回时的血压脉搏、伤口敷料情况、术中受压部皮肤情况（手术时间超过3小时）、引流管是否通畅、引流液颜色性状及量、麻醉清醒时间、术后小便是否已解、各专科手术需重点观察的指标（如瞳孔、肛门排气、四肢运动、尿量、GCS评分等）、主诉、心理状态、主要护理措施及效果、护理级别及主要医嘱执行情况、使用止痛泵病人交待止痛泵是否通畅、止痛效果，并按科学方法客观评估疼痛分级。 【术后1、2、3天护理记录内容】 当日10：00体温、脉搏，伤口敷料情况，引流管是否通畅或拔除、引流液颜色性状及量、主诉及按专科