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《妇产科护理学》重点难点讲解 2007年2月 第4章 妊娠滋养细胞疾病 [考核内容与考核要求] 掌握：葡萄胎的病理、临床表现、处理原则、术后随访。 掌握：绒毛膜癌的病理、临床表现、处理原则。 熟悉：葡萄胎病人的护理 熟悉：侵蚀性葡萄胎的病理、临床表现及处理原则 熟悉：三种滋养细胞疾病之间的联系和区别 熟悉：化疗药物的主要作用机制与副作用 [概述]： 这是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，包括3种：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜细胞癌（简称绒癌）。可以认为这几种疾病之间有一定联系，良性葡萄胎可能延续发展，经侵蚀性葡萄胎至绒癌。 第一节 葡萄胎 葡萄胎也称水泡状胎块，因为妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛变成水泡，水泡之间相连成串，形如葡萄，故得名葡萄胎。 葡萄胎可分为2类： ①完全性葡萄胎：没有胎儿及其附属物，全是水泡。占绝大多数，具有较高的恶变率 ②部分性葡萄胎：有胚胎，胎盘绒毛部分呈水泡状。占极少数，而且恶变罕见。 [病因]：不明。 发病率：有地域差异和年龄差异 （1）好发年龄：生育年龄的两头 多见于：大于40岁或小于20岁的女性 （2）好发地区：亚洲＞欧美，尤其东南亚 欧美：1500——2000次妊娠中有一次葡萄胎 东南亚：500——600次妊娠中就有一次。 只讲完全性葡萄胎的。 [临床表现]： 1、停经后阴道流血：最常见症状（98%），开始量少以后渐增，且呈反复大量流血。 2、子宫异常增大变软：由于绒毛水肿及宫腔积血，约有2/3患者的子宫大于停经月份，质地极软。 3、妊娠剧吐及妊高征严重：妊娠呕吐及妊高征出现早，持续时间长，且症状严重。 4、黄素囊肿：一般无症状，体征存在。 5 腹痛：是葡萄胎流产的表现 [预后]： 高危因素——凡有显著滋养细胞增生的临床征象可视为高危因素。 高危因素： ①β-HCG明显升高（＞10万单位/L） ②子宫明显增大 ③黄素化囊肿直径＞6CM ④年龄＞40岁 HCG的消退规律： β-HCG正常回归曲线稳定下降，*平均在清宫后8周降至不可测水平，*最长不超过12~14周。 [处理原则]： 一、清宫术：一经确诊，尽快清宫。 二、切除子宫： 具有高危因素者可切除子宫 三、预防性化疗：完全性葡萄胎的恶变率我国为14.5%。 四、黄素化囊肿：一般不需处理。 五、随访： （1）随访次数 葡萄胎清宫术后，每周1次血、尿HCG， 直至阴性。方可出院。出院后随访2年 ① 起初3个月：每周1次，如果一直阴性； ②此后3个月：每2周1次，仍然阴性； ③接下的半年：每月1次，继续阴性； ④最后1年：每半年1次，还得保持阴性 随访结束，共随访2年，合计26次。 （2）随访内容：询问阴道流血、咳嗽、咯血，定时内诊，B超、胸片。 避孕问题：极其重要 1、必须严格避孕，因为患过一次葡萄胎的妇女，再次发生葡萄胎的几率，较第一次的发病几率高40倍。 2、最好使用避孕套。也可服用不含有雌激素的避孕药，因为雌激素可以促进滋养细胞生长。 3、不要放置宫内环：以免混淆阴道流血原因。 ?第二节 侵蚀性葡萄胎 [概述]： 侵蚀性葡萄胎——指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部，少数移至子宫外，因具有恶性肿瘤行为而命名。过去称为“恶性葡萄胎”。 1、侵蚀性葡萄胎来自良性葡萄胎（不会来自正常妊娠）， 2、多数在葡萄胎清除后6个月内发生。 3、也有在葡萄胎未排出前即恶变者。 4、半数病例随血运转移至远处，主要部位是肺和阴道。但是该病预后较好。 [临床表现]： 1、原发灶表现： ①阴道不规则出血：是最主要症状。 ②子宫复旧延迟： 4~6周未恢复正常大小。 ③黄素化囊肿持续存在： ④若肿瘤穿破子宫则：腹痛 + 内出血 2、转移灶表现：依转移部位而定 ①肺转移：最常见。咳嗽、血痰、咯血、阴影 ②阴道转移：蓝紫色结节，破溃后大量出血 ③脑转移：少见。头痛、呕吐、抽搐等。 [处理原则]： 1、化疗为主：化疗几乎已经完全替代了手术 2、手术为辅： 切除子宫指征： ①子宫有病灶 + 出血明显 ②子宫病灶 + 有感染征象 ③子宫病灶 + 化疗无效（耐药） [护理评估]： 三、诊断性检查： 1、内诊：子宫大、软。阴道可能有蓝紫色结 2、HCG测定：①清宫术后8周仍持续高水平；②曾一度正常后迅速升高，排除妊娠者可诊断“恶葡”。 3、胸片、B超：胸片阴影；B超子宫肌层侵入 4、组织学检查：例如子宫肌层的切片 [护理措施]： 一、心理护理： 二、严密观察病情： 三、配合化疗： 四、转移灶病人的护理： 五、卫生健康指导： 六、出院后随访： 1、第1年：每月1次（12次） 2、此后3年：