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诊断的规范填写 主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况） The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .选自澳大利亚《国家卫生数据字典 》 That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的《2011美国ICD-10编码和报告官方指南》 主要诊断的概念 患者一次住院只能有一个主要诊断 主要诊断可以包括：疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 对患者健康危害最大 1 消耗医疗资源最多 2 住院时间最长 3 主要诊断选择的一般原则 例：取除骨折内固定 术中急性心肌梗死 应选择：急性心肌梗死 疾病直接危及患者生命 例：膝骨性关节炎 股骨头坏死 行：人工髋关节置换术 应选择：股骨头坏死 此次住院的目的和主要治疗的疾病 治疗时间长的疾病 例：重度烧伤 肺炎 共住院128天，肺炎治疗7天痊愈 应选择：重度烧伤 症状、体征、异常发现为主要诊断 当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断 主要诊断选择 主要诊断选择 疑诊诊断 当原发病确未查清时，症状、体征可以作为主要诊断 以疑诊住院，出院时仍未确认，则疑诊可作为主要诊断。编码规则按照确定诊断进行编码 当有多个疑诊诊断时，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断 举例：胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？ 当有多个疑诊诊断时，优先选择临床症状做主要诊断，疑诊诊断做为其他诊断 举例：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血（主要诊断） 主要诊断选择 因某病的并发症入院治疗，选择该并发症为主要诊断 手术治疗的患者 主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致 急诊术后或择期术前出现严重并发症，应视具体情况选择这个严重的并发症为主要诊断 择期术后出现严重并发症时，应选择原发疾病为主要诊断 　诊断：先天性肠闭锁（原病） 　　　　　 肠穿孔（严重并发症） 败血症（出院科别） 手术：小肠部分切除术 主要诊断选择 手术治疗的患者 由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然作为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。编码Z53附加说明 主要诊断选择 病历摘要：患者以“左眼睑肿物，逐渐变大”入院。拟行“霰粒肿”，术前出现咳嗽，麻醉师看过病人后决定暂停手术。 ? 手术治疗的患者 当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断 本次手术治疗的病人出现手术操作相关的并发症，应在其他诊断中写明 　例如：切口脂肪液化 手术后伤口感染 术后伤口裂开 主要诊断选择 “术后” 诊断的正确书写与选择 本次进行的手术操作在疾病诊断中不写“××术后” 手术科室手术后转内科，本次住院行手术治疗的疾病应写疾病诊断，而不能写为“××术后” 主要诊断选择 “术后” 诊断的正确书写与选择 既往进行的手术操作，应将本次就诊的主要目的作为主要诊断（术后并发症、术后随诊治疗、术后检查），术后状态一般不作为主要诊断。 既往已行手术，如对本次诊疗的疾病无影响，不需写“××术后”的诊断 主要诊断选择 问题：漏填 填报不准确 多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 举例：头部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤 主要诊断选择 “车祸伤”、“坠楼伤”、“刀扎伤”等不能作为主要诊断，应填写在损伤中毒的外部原因栏中 创伤性胸腔积液 S27.881 多部位损伤，以最严重损伤或主要治疗的诊断为主要诊断。 中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。 举例： 可卡因过量引起的昏迷 可卡因依赖综合征 主要诊断：可卡因中