病例分析泵功能衰竭心肌损害和严重的心律失常精要课件.pptVIP

病例分析-泵功能衰竭、心肌损害和严重的心律失常 2014.2.25 王翔 病历摘要 患者男性，36岁，因双耳疼痛16天，皮疹6天入院。患者16天前无诱因出现双耳疼痛，外耳道流黄色液体，外院予头孢菌素治疗，上述症状缓解。用药10天后，全身出现充血性皮疹，瘙痒明显，我院急诊考虑“药疹”，收入院。既往身体健康，否认心脏病史、过敏史。 检查 入院査体 ：BP100/70mmHg,全身布满红色斑丘疹，压之褪色，颈静脉无怒张，唇无发绀，双肺无啰音，心界不大，律齐，HR 86次/分，未闻病理性杂音，肝脾未触及，下肢不肿。 实验室检查 ：病毒学：乙型肝炎病毒表面抗原阴性，甲、丙、戊型肝炎病毒抗体阴性，巨细胞病毒 PP65 抗原阴性，单纯疱疹病毒、EB病毒、风疹病毒抗体阴性。免疫学：抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗可提取核抗原抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物阴性。 诊治经过 入院后按药疹，予琥珀酸氢化可的松400 mg/日静脉点滴，皮疹逐渐消退。人院4天后，患者反复出现阵发性呼吸困难，平卧位时明显。 体格检查：双肺可闻及散在哮鸣音。 辅助检查：血白细胞10.4×10^9/L，中性粒细胞占52.5%;肝、肾功能正常；心电图正常；胸片示右下肺片状渗出影，心影大小正常；动脉血氧分压67.9mmHg。 予左旋氧氟沙星200 mg，2次/日静脉点滴，氨茶碱250mg，2次/日静脉点滴，症状无缓解。 入院2周后，患者出现右上腹胀痛。 体格检查：颈静脉怒张，肝下界位于右锁骨中线肋缘下5 cm。 诊治经过 辅助检査：谷丙转氨酶9320 IU/L,总胆红素154μmol/L,直接胆红素94μmol/L, 凝血酶原时间28.2s，肌酐186μmol/L，肌钙蛋白I 43.6ng/ml;心电图示加速性交界性心律，频发室性早搏，心室率90~100次/分；入院2周后超声心动图示左心房、左心室扩大，左心室室壁运动普遍减弱，收缩功能重度减低（左心室射血分数29%），肺动脉压轻度升高（39mmHg），下腔静脉增宽；血流动力学监测示中心静脉压、肺毛细血管楔压明显升高（分别为26 cmH2O和21 mmHg），心输出量明显下降（3.12L/min）。 治疗方面，给予正性肌力药物、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂控制心力衰竭，停用可能对肝脏有损害的药物，大量补充凝血因子。经上述治疗，中心静脉压降至10 cmH2O，心输出量无明显变化，室性早搏有所减少，肝下界回缩至右锁骨中线肋缘下1 cm，肝功能明显好转，肌酐、肌钙蛋白I降至正常。 诊治经过 入院后33天，患者反复于坐起时发生一过性意识丧失，平卧后可缓解，心电图示心律较前无明显变化，但心室率降至60~70次/分，出现肢体导联低电压。 入院后38天，患者突然出现意识丧失，血压0/0mmHg,心电图示室性逸搏心律，心室率30~40次/分。经抢救，心律恢复加速性交界性心律，频发室性早搏，心室率60~ 70次/分，在给予正性肌力药物及机械通气情况下，血压低于90/60 mmHg，动脉血氧分压低于60 mmHg，意识状态无恢复。次日，患者死亡。 尸检结果 患者的心肌组织中可见心肌细胞变性、坏死和广泛炎症细胞浸润，并可见多核巨细胞浸润。尸检病理诊断：巨细胞性心肌炎（GCM）。 病例特点 ①应用抗生素后出现皮疹；②阵发性呼吸困难；③低氧血症；④加速性交界性心律，频发室性早搏；⑤病情急骤进展，迅速出现心、肝、肾多脏器衰竭多脏器损害。 诊治思维 患者在应用头孢菌素类药物后出现全身充血性皮疹，瘙痒明显，予糖皮质激素治疗后皮疹迅速消退，药疹的诊断明确。但患者入院后出现阵发性呼吸困难，动脉血氧分压下降及多脏器功能衰竭，诊断作如下分析： 肺栓塞 ：患者呼吸困难、低氧血症、胸片示右下肺片状渗出影，需考虑肺栓塞的可能，但患者无肺栓塞的危险因素，以后的超声心动图表现、肺毛细血管楔压升高不符合肺栓塞。 诊治思维 心力衰竭 患者疾病初期出现呼吸闲难，根据患者的临床表现，需考虑过敏性哮喘、肺部感染和左心功能不全的可能。患者在皮肤过敏后短期内出现阵发性呼吸困难伴双肺哮鸣音，提示过敏性哮喘的可能，但患者出现症状时已接受4天大剂量糖皮质激素治疗，皮疹已消退，提示过敏已得到控制，出现支气管哮喘的可能性不大。患者在应用大剂量糖皮质激素 4天后出现呼吸困难，血白细胞高，右下肺出现片状渗出影，应考虑肺部感染的可能性，但血白细胞升高亦可为应用糖皮质激素所致，且经静脉抗生素治疗症状无明显缓解，不支持肺部感染的诊断。患者呼吸困难的症状与体位有明确关系，卧位时症状明显，双肺哮鸣音提示可能存在左心衰、心源性哮喘，最终超声心动图提示左室射血分数严重下降，肺毛细血管楔压明显升高、心输出量明显下降符合左心衰，患者以后又出现颈静脉怒张、肝脏