临床技术操作规范--普外科新增.doc

一、乳癌改良根治性切除术 【适应证】 1.非浸润性乳癌或I期浸润性乳癌. 2.II期乳癌临床无明显腋淋巴结肿大者，可选择应用改良根治性切除术;有 明显腋淋巴结肿大者，宜用根治性手术。 3.部分III期乳癌，经化学药物治疗，原发病灶明显缩小者，可采用乳癌根治性 切除术。 【禁忌证】 同本章第四节“单纯乳房切除术 1.重要脏器功能不全，不能耐受手术。 2.月经期。 【操作方法及程序】 1.麻醉 连续高位硬膜外麻醉，或静脉麻醉或气管内插管全身麻醉。 2.体位 仰卧位，病人上肢外展90 0，外旋，手心朝上，衬以薄垫，固定于托板 上，患侧肩背部以软枕稍垫高 3.切口可采取纵行或横行切口。纵切口上端在三角肌和锁骨之间，下端到 肋缘。皮肤切口应距肿瘤边缘3cm。横切口内侧缘为胸骨缘，外侧在腋中线及腋 皱壁下2cm处，不应进人腋窝 4.手术步骤 (1)游离皮瓣:用神经钩、巾钳或组织钳分段夹住皮瓣边缘，拉挺、提起，用手术 刀或电刀分离皮瓣。分离平面在真皮层之下，浅筋膜之上，皮瓣不应带有脂肪。皮 瓣分离范围内达胸骨中线，外侧达腋中线上达锁骨，下达腹直肌上缘。也可采用 锋利的水果刀分离皮瓣，以节省时间. (2)切除乳腺:将乳腺与胸大肌筋膜一并自内侧向外侧分离，达胸大肌边缘，结 扎所有穿支血管。 (3)腋窝淋巴结清扫分离切除胸大肌与胸小肌之间的淋巴结脂肪组织，分离 切除胸小肌外侧及深面的淋巴结脂肪组织;牵开胸大、小肌，显露腋血管鞘;继续向 侧方及下方分离，切开腋血管鞘，将腋窝淋巴结脂肪组织向下分离;向上提起胸小 肌，腋静脉分支结扎切断，腋窝淋巴结脂肪组织与乳腺一并向外侧分离，达背阔肌 边缘，保护、保留胸背及胸长神经. (4)创口止血、清洗后放置引流管。间断缝合皮下及皮肤。 . 【注意事项】 1.术前常规体检，以及心、肺、肝、肾功能检查。 2.皮肤准备范围自同侧下颈部起到脐部，外侧达腋后线，包括肩部，内侧达对 侧腋前线。 3.麻醉清醒后取半卧位，以利呼吸.患侧肢体抬高，以利静脉及淋巴回流，减 少肢体肿胀 4.引流管接持续负压吸引，保持引流通畅。术后72h若引流量已不多则可拔 除引流管。如有局部积液，可穿刺抽液，然后加压包扎。 5.术后适当应用抗生素。 6.引流管拔除后，早期锻炼行上肢抬举运动. 7.根据腋淋巴结情况及其他预后指标，决定是否应用其他综合治疗。 二、下肢深静脉顺行造影 [适应证】 检查下肢深静脉通畅与否，静脉阻塞性质、范围、程度以及侧支循环建立的情 况，了解交通支静脉功能及深静脉瓣膜情况。 【禁忌证】 1.确诊或高度怀疑有急性肺动脉栓塞者. 2.确诊或高度怀疑有急性下肢深静脉血栓形成者。 3血液高凝状态者。 【操作方法及程序】 1.病人仰卧于X线机平台上，用12~16号血管穿刺针向近心端穿刺患肢足 背浅静脉，对不易穿刺或穿刺失败者可做静脉切开。 2.头高足低位，倾斜30 0~45 0，延缓造影剂回流速度。 3.跺部环扎橡皮止血带，以阻断浅静脉为度 4.嘱病人用健肢踏在X线机踏板上，患肢处于悬垂位，稍向内旋，持续均匀地 注人造影剂。 5.在监视器观察下，跟随造影剂，自距小腿(踝)关节到盆腔部位全程摄正 位片. 6.深静脉通畅者，可按压病人腹部，并令病人憋气、鼓腹让其做Valsalva运 动，观察深静脉反流情况。 7.撤除止血带，让病人平卧，缓慢注人生理盐水或肝素盐水。 【注意事项】 1.传统造影剂采用注射30%-50%的泛影葡胺，造影总剂量100-150m1,术 前做碘过敏试验。对过敏者或血液黏稠度高者可改用非离子型造影剂目前有优维 显和碘海醇，术前也需要做皮试。 2.虽然少数人碘过敏试验阴性，但造影时仍有不同程度的变态反应，此时仍 要给予必要的治疗。 3.造影后鼓励病人多喝水，以利于造影剂的排泄。对血液粘稠度高者，术后 可酌情给予抗凝和祛聚治疗，避免血栓形成。 三、下腔静脉滤器置入术 【适应证】 1．下肢深静脉血栓形成并发肺动脉栓塞，且对抗凝剂过敏或有禁忌证者. 2. 抗凝治疗过程中，肺动脉仍栓塞反复发作或加重者。 3. 抗凝治疗过程中，出现严重并发症(如颅内出血等)，并迫使抗凝治疗中断者. 4. 肺动脉栓塞经手术或介人清除后，下肢深静脉仍残存血栓者. 5 髂股静脉或下腔静脉内有大量血栓者。 6 病人既往心肺功能较差者，发生下肢深静脉血栓形成者。 7. 下肢深静脉血栓形成或伴有肺动脉栓塞的高危人