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慢性咳嗽的诊断与治疗进展
2/99 慢性咳嗽的诊断和治疗进展(兼谈慢性咳嗽的诊治指南) 广州呼吸疾病研究所 李时悦 概况 门诊慢性咳嗽 2001年3月——2002年4月 510 例门诊患者 106 例慢性咳嗽 (20.8%) 咳嗽的生理意义 咳嗽是机体的一种重要的防御机制 协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物,保持呼吸道通畅 咳嗽是预防感染扩散的重要因素 咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/或将心律失常转复为正常心律 咳嗽:临床上常见的问题 病因多样性(复杂的神经通路) 症状的非特异性 常规的临床检查:通常无法明确病因 需要更多的重视:病因诊断和针对性治疗 咳嗽对病人的影响 烦扰的症状 就医的常见原因 影响工作(开会等) 、学习和日常生活 可导致严重的并发症 咳嗽对病人的影响 严重咳嗽的并发症 尿失禁 大便失禁 呕吐 头晕/晕厥 咽喉声带损伤 肋骨骨折 咳嗽的危害 心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症 咳嗽的分型和慢性咳嗽的定义 按照时间分型:急性咳嗽(3周) 亚急性咳嗽(3-8周) 慢性咳嗽(?8周) 慢性咳嗽 (1)有明确病因(肺结核等) (2)无明显的咳嗽原因,胸片正常, 常规的抗感染等治疗无明显效果 慢性咳嗽的诊断思路和分类 有明确病因和/或伴随症状 吸烟或环境污染 急慢性(支)气管炎 支扩 肺部疾病(肺炎、肺癌、肺结核、间质性肺疾病等) 无明确病因和伴随症状 咳嗽变异型哮喘 后鼻滴漏综合征 胃食道反流 嗜酸细胞支气管炎 药物性 其他 病史(症状特点,职业,用药与治疗经过,环境等) 体检(包括五官科等) 胸片/鼻窦片 肺功能(通气,激发,扩张,弥散等) 诱导痰(细胞学、炎症介质等) 支气管镜 食道pH值监测 特殊检查(咳嗽敏感试验等) 病史与症状特点:特异性40%-80% 体检:症状与体征不一致 异常的检查结果:不一定是咳嗽的原因 多种疾病可以同时存在 针对性治疗:反应时间和有效率与疾病有关 不明原因的慢性咳嗽:常见病因 上气道咳嗽综合征(鼻后滴漏综合征) 咳嗽变异型哮喘 胃食管反流 嗜酸细胞性支气管炎(EB) 变应性咳嗽(Atopic Cough) 感冒后咳嗽(cough post influenza) 或称气道感染后刺激综合征 药物性咳嗽 不明原因的慢性咳嗽:少见病因 气道内膜病变(肿瘤,结核,异物等〕 肺癌 肺结核 特殊感染 职业性咳嗽 支气管扩张 心力衰竭 间质性肺疾病 其他(特发性、癔症等) 慢性咳嗽病因分布(1)Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990 慢性咳嗽病因分布(3) 日本Fujimura 2002 干咳的主要症状持续 3 周 病史、体检、胸片、肺功能未见异常。 常见病因: 哮喘(23 / 61) 慢支炎(15 / 61) 急性支炎(9 / 61) 慢咽炎(11 / 61) 声带息肉(1 / 61) 原因不明(2 / 61) 食道反流(10% ?)药物性咳嗽(?) 慢性咳嗽常见病因的诊断与治疗 一、咳嗽变异型哮喘 以咳嗽为主要表现,无明显喘息或呼吸困难 多数为轻症(但也有中重度)哮喘,漏诊率高 临床表现形式: 1、反复发作性咳嗽,有明显的发作与缓解期(反复发作性,可逆性、季节性、时间节律性、过敏相关的症状、诱发因素等) 2、持续慢性咳嗽 3、咳嗽伴有胸闷,呼吸困难或不典型喘息 4、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因 CVA的重要特征:夜间咳嗽 不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率 哮喘的症状分布 哮喘时咳嗽发生机制 1.支气管痉挛:刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄 2.炎症介质:气道慢性炎症,炎症细胞活化,产生,分泌,释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽 3.气道高反应和气道上皮损伤:无髓鞘传入神经C纤维裸露释放神经肽,使轴索反射对刺激异常敏感 咳嗽变异型哮喘的诊断 1、慢性咳嗽,常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 2、支气管激发试验阳性,或支气管舒张试验 阳性或PEF日间变异率20%。 3、支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。 4、排除其它原因诱发的慢性咳嗽。 咳嗽变异型哮喘:治疗 哮喘常规治疗,通过治疗的反应论证诊断 开始的处理:症状严重或肺功能下降者,短时强化处
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