慢性咳嗽的诊断与治疗进展.ppt

2/99 慢性咳嗽的诊断和治疗进展（兼谈慢性咳嗽的诊治指南） 广州呼吸疾病研究所 李时悦 概况 门诊慢性咳嗽 2001年3月——2002年4月 510 例门诊患者 106 例慢性咳嗽 (20.8%) 咳嗽的生理意义 咳嗽是机体的一种重要的防御机制 协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸道通畅 咳嗽是预防感染扩散的重要因素 咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/或将心律失常转复为正常心律 咳嗽：临床上常见的问题 病因多样性（复杂的神经通路） 症状的非特异性 常规的临床检查：通常无法明确病因 需要更多的重视：病因诊断和针对性治疗 咳嗽对病人的影响 烦扰的症状 就医的常见原因 影响工作（开会等） 、学习和日常生活 可导致严重的并发症 咳嗽对病人的影响 严重咳嗽的并发症 尿失禁 大便失禁 呕吐 头晕/晕厥 咽喉声带损伤 肋骨骨折 咳嗽的危害 心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症 咳嗽的分型和慢性咳嗽的定义 按照时间分型：急性咳嗽（3周） 亚急性咳嗽（3-8周） 慢性咳嗽（?8周） 慢性咳嗽 （1）有明确病因（肺结核等） （2）无明显的咳嗽原因，胸片正常， 常规的抗感染等治疗无明显效果 慢性咳嗽的诊断思路和分类 有明确病因和/或伴随症状 吸烟或环境污染 急慢性（支）气管炎 支扩 肺部疾病（肺炎、肺癌、肺结核、间质性肺疾病等） 无明确病因和伴随症状 咳嗽变异型哮喘 后鼻滴漏综合征 胃食道反流 嗜酸细胞支气管炎 药物性 其他 病史(症状特点,职业,用药与治疗经过,环境等) 体检(包括五官科等) 胸片/鼻窦片 肺功能(通气,激发,扩张,弥散等) 诱导痰（细胞学、炎症介质等） 支气管镜 食道pH值监测 特殊检查（咳嗽敏感试验等） 病史与症状特点：特异性40％－80％ 体检：症状与体征不一致 异常的检查结果：不一定是咳嗽的原因 多种疾病可以同时存在 针对性治疗：反应时间和有效率与疾病有关 不明原因的慢性咳嗽：常见病因 上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征） 咳嗽变异型哮喘 胃食管反流 嗜酸细胞性支气管炎（EB） 变应性咳嗽（Atopic Cough) 感冒后咳嗽(cough post influenza) 或称气道感染后刺激综合征 药物性咳嗽 不明原因的慢性咳嗽：少见病因 气道内膜病变(肿瘤，结核，异物等〕 肺癌 肺结核 特殊感染 职业性咳嗽 支气管扩张 心力衰竭 间质性肺疾病 其他（特发性、癔症等) 慢性咳嗽病因分布(1)Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990 慢性咳嗽病因分布(3) 日本Fujimura 2002 干咳的主要症状持续 3 周 病史、体检、胸片、肺功能未见异常。 常见病因： 哮喘（23 / 61） 慢支炎（15 / 61） 急性支炎（9 / 61） 慢咽炎（11 / 61） 声带息肉（1 / 61） 原因不明（2 / 61） 食道反流（10% ？）药物性咳嗽（？） 慢性咳嗽常见病因的诊断与治疗 一、咳嗽变异型哮喘 以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难 多数为轻症（但也有中重度）哮喘，漏诊率高 临床表现形式： 1、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期（反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性、过敏相关的症状、诱发因素等） 2、持续慢性咳嗽 3、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息 4、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因 CVA的重要特征：夜间咳嗽 不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率 哮喘的症状分布 哮喘时咳嗽发生机制 1.支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄 2.炎症介质:气道慢性炎症,炎症细胞活化,产生,分泌,释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽 3.气道高反应和气道上皮损伤：无髓鞘传入神经C纤维裸露释放神经肽,使轴索反射对刺激异常敏感 咳嗽变异型哮喘的诊断 1、慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 2、支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验 阳性或PEF日间变异率20%。 3、支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。 4、排除其它原因诱发的慢性咳嗽。 咳嗽变异型哮喘：治疗 哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断 开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处