2016社区获得性肺炎诊断治疗指南课件.pptx

社区获得性肺炎指南2016 一 定义CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。 二、成人CAP的发病率及病死率随着年龄增加而逐渐升高。我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人CAP的发病率数据住院的CAP患者中≤5岁(37．3％)及65岁(28．7％)人群的构成比远高于26～45岁青壮年CAP的病死率随患者年龄增加而升高。CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关。目前，我国缺少CAP年发病率和病死率的数据。三、成人CAP病原学特点肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。我国社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎仅有儿童及青少年的少量病例报对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌则更加常见主要病原体耐药方面，我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率是有别于欧美国家的重要特点。我国肺炎链球菌对口服青霉素的耐药率达24．5％一36．5％，对二代头孢菌素的耐药率为39．9％～50．7％，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低(分别为1．9％和13．4％)。肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点。对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感四、CAP的临床诊断标准1．社区发病。2．肺炎相关临床表现：(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；(2)发热；(3)肺实变体征和(或)闻及湿性哕音；(4)外周血白细胞10×109／L或4 X 109／L，伴或不伴细胞核左移。3．胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。五、CAP的诊治思路第1步：判断CAP诊断是否成立。对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别。第2步：评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所第3步：推测CAP可能的病原体及耐药风险：参考年龄、发病季节、基础病和危险因素、症状或体征、胸部影像学(X线胸片或CT)特点、实验室检查、CAP病情严重程度、既往抗菌药物应用史等。第4步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。第5步：动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。第6步：治疗后随访，并进行健康宣教。六、CAP病情严重程度评估CURB-65、CRB-65(C：意识障碍，u：尿素氮，R：呼吸频率，B：血压，65：年龄)肺炎严重指数(Pneumonia Severity Index，PSI)评分低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度，而氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB_65和PSI七、CAP住院标准建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准评分0—1分：原则上门诊治疗即可；2分：建议住院或疗；3～5分：应住院治疗。八、重症CAP的诊断标准符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗(ⅡA)。主要标准：(1)需要气管插管行机械通气治疗；(2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：(1)呼吸频率≥30次／min；(2)氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍和(或)定向障碍；(5)血尿素氮≥7．14 mmol／L；(6)收缩压90mmHg需要积极的液体复苏。九、CAP病原学诊断方法选择1.门诊接受治疗的轻度患者不必病原学检查2.住院CAP患者(包括急诊留观的患者)通常需要进行病原学检查3.CAP特定临床情况下病原学检查项目的建议参见表。4．侵入性病原学标本采集适用于以下患者：(1)肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染病灶同侧的胸腔积液，可通过胸腔穿刺抽液行胸腔积液病原学检查；(2)接受机械通气治疗的患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本[包括气管内吸出物(ETA)、BALF、防污染毛刷(PSB)等]进行病原学检查；(3)经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留取下呼吸道标本(包括ETA、BALF、PSB等)或通过经皮肺穿刺活检留取肺组织标本进行病原