腹腔镜中下段直肠癌保肛根治术_3课件.pptVIP

腹腔镜中下段直肠癌保肛根治术 （附38例报告） 腹腔镜直肠全系膜切除保肛根治术 (laparoscopic total mesorectal excision,LTME) 麻醉、体位、气腹压 穿刺口示意图 手术步骤：探察 悬吊子宫 结扎肠管 处理肠系膜下血管 切断肠系膜清除淋巴、脂肪 切开左侧腹膜 盆腔淋巴、脂肪清除 直肠系膜切除要点 直肠系膜切除 切断直肠远端 吻合 检查吻合口 手术标本 结果 手术并发症： 随访 讨论 腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术的可行性 腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术的优势 腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术注意点 小结 本文观看结束！！！ 总之，腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术是可行和安全有效的，与开腹手术比较显示具有很多优点。但应在发挥微创外科优势的同时，要严格遵循肿瘤外科基本原则和操作规范。至于生存和复发率的远期结果仍有待于大宗随机病例的前瞻性调查及循证医学基础上的进一步研究来证实。 * * 二00三年六月 湖南省怀化市第一人民医院普外科 王东亚 暨南大学附属第一医院腹腔镜外科 王存川 中下段直肠癌常见的手术并发症 永久性人工肛门 局部复发率较高 性功能和泌尿功能障碍 会阴部切口感染 瘢痕性疼痛 直肠癌手术 并发症 永久性人工肛门 局部复发率较高 性功能和泌尿功能障碍 会阴部切口感染 瘢痕性疼痛 腹腔镜外科 “金标准”手术 一般资料 ，男性18例，女性20例 年龄37～69岁(平均52.5岁) 结肠镜、病理检查 和手术证实 距肛缘5cm以内4例 5cm ～11cm25例 11cm以上9例 病理诊断： 腺癌32例 未分化癌5例 黏液腺癌1例 Ducks分期： Ａ期6例 Ｂ期14例 Ｃ期18例 （C1期11例、 Ｃ2期7例） 我们自1999年3月以来，对38例中、下段直肠癌施行了腹腔镜直肠全系膜切除保肛根治术,取得了较好的临床效果。现总结分析如下。 气管内插管/ 静脉全身麻醉 头低足高 截石位 手术者站立 于患者右侧 人工气腹 压力12～14mmHg 脐部 10mm 右麦氏点 5mm 左麦氏点 5mm 耻骨联合上 中线偏右 12mm 探察 腹内脏器 有无明显转移 肿瘤是否 侵及浆膜 有无腹腔种植 肿瘤近端8cm ～10cm 处结扎肠管 超声刀 在结肠系膜根部 解剖肠系膜下血管 切割缝合器或钛夹 高位离断 肠系膜下血管 清扫肠系膜下血管周围 脂肪和淋巴结 剪开结肠侧腹膜 保护输尿管 左盆壁清扫 右盆壁清扫 1）在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离，保持直肠系膜光滑外表面的完整性，避免损伤盆筋膜壁层，并保留自主神经丛。 2）盆侧壁应达到“裸化”状，仅留壁层盆筋膜覆盖，后方应沿骶前间隙分离超过尾骨尖。 3）剪开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带、部分耻骨尾骨肌，断离直肠系膜于远端肛尾附着处，完全切除直肠系膜，保留肛门内外括约肌复合体； 4）远端应显示壁层盆筋膜覆盖的肛提肌；直肠远端断离吻合部应见纵肌层“裸化”。 5）直肠前壁锐性分离切除直肠系膜。 分离直肠前壁 切断直肠侧韧带 锐性分离 切除直肠系膜 在腹腔镜下完成对乙状结肠、直肠、周围组织的分离后， 用切割缝合器于肿瘤下缘以远2.5cm ～5cm处离断直肠。 延长左麦氏点穿刺孔切口至3cm～5cm 左右， 用消毒塑料套保护切口，经套内取出肿瘤及近段结肠。 肿瘤上缘10cm ～15cm处切断肠管， 由近端结肠置入吻合器钉座，荷包缝合后还纳腹腔， 缝合切口，重建气腹； 在腹腔镜直视下经扩肛后，放入29mm ～33mm 吻合器， 穿刺锥经远端闭合线中点刺入，对合钉座， 完成结肠－直肠吻合/结肠－肛管吻合。　　 38例患者均用腹腔镜手术完成，保肛率100% 手术时间: 130～320分钟，平均180分钟，早期手术时间 较长，前4例手术均超过4ｈ，最长为6ｈ。 术中出血:术中出血10～150ml，平均45ml。 手术后恢复情况：（1）胃肠道功能：本组多数患者术后2～3 天恢复胃肠道功能并下床活动，恢复肠蠕动时间平均41.4ｈ； （2）住院时间6～14天，平均8天； （3）术后留置导尿管3～8d ，平均3.5d 。 （4）11例患者术后当天应用止痛药1次，3例在术后次日再用1次。 （5）腹腔引流量术后当日平均50ml、次日30 ml ， 3～5天拔除引流管。 全组无术中意外损伤及大出血等手术并发症。 术后排尿困难2例，保留导尿管一周后能自行排尿；大便次数增加（每日5次）4例，经调整饮食和训练排便习惯一个月后基本正常； 吻合口狭窄