xxx危险废物产生源专项调查表.doc

表1： 2011年安徽省危险废物产生企业（单位）调查表（企业填报） 一、企业（单位）基本情况 1.企业（单位）名称：（章） 9.主要产品名称 10. 年产量（吨/年） 2.详细地址： 3.法人代表： 8.联系电话（手机）： 4.邮政编码： 6.环保联系人： 11.企业类别： 5.总产值（万元）： 7.员工总数： 12.行业类别： 二、危险废物产生、贮存、利用、处置情况 13.危废名称 …… 14.废物类别（HW） HW____ HW____ HW____ …… 15.产生量（吨/年） 16.自行利用量（吨/年）及利用方式 17.自行处置量（吨/年）及处置方式 18.委托外单位利用处置量 19.年贮存量（吨/年） 20.历年贮存量（吨） 21.危险废物描述（类型、来源、危险性和主要化学成分） 22.危险废物转移联单执行情况 23.执行申报登记制度情况 24.委托处置利用外单位名称 25.联系人及电话 26.危险废物管理计划制定情况 27.制定意外事故的防范措施和应急预案情况 28.意外事故应急演练开展情况 声明：本表及其附件所填报信息是完整的、真实的和正确的。 单位负责人/法定代表人签名： 日期： （单位在此盖章） 表2： 2012年安徽省危险废物产生企业（单位）申报表（企业填报） 一、企业（单位）基本情况 1.企业（单位）名称： 9.主要产品名称 …… 10.计量单位 …… 11.年产量（预计） …… 二、危险废物产生、贮存、利用、处置情况 13.危废名称 …… 14.废物类别（HW） HW____ HW____ HW____ …… 15产生量（吨/年） 16.自行利用量（吨/年）及利用方式 17.自行处置量（吨/年）及处置方式 18.委托外单位利用处置量 19.年贮存量（吨/年） 20.历年贮存量（吨） 21.危险废物描述（类型、来源、危险性和主要化学成分） 22.危险废物转移联单执行情况 23.执行申报登记制度情况 24.委托处置利用外单位名称 25.联系人及电话 26.危险废物管理计划制定情况 27.制定意外事故的防范措施和应急预案情况 28.意外事故应急演练开展情况 声明：本表及其附件所填报信息是完整的、真实的和正确的。 单位负责人/法定代表人签名： 日期： （单位在此盖章） 表3： 危险废物（医疗废物）产生单位申报登记表（医疗单位填报） 一、医疗机构（单位）基本情况 1.医疗机构名称：（章） 2.单位详细地址： 3.法人代表： 6.邮政编码： 9.病床数（张） 4.环保联系人： 7.医生人数： 10.医疗机构类别： 5.联系电话： 8.门诊量（人次/日）： 11. 2011年病床使用率（％）： 二、医疗废物产生、贮存、利用、处置情况 12.2011年门诊医疗废物平均日产量（公斤/日）： 13.2011年病房医疗废物平均日产量（公斤/日）： 14.2011年医疗废物总产生量（吨）： 15. 2011年医疗废物自行处置量（吨） 16. 委托集中处置医疗废物量： 17.受委托的集中处置单位名称： 18.危险废物转移联单执行情况 19.执行申报登记制度情况 20.有无处置过程中的应急预案： 三、医疗废物描述 21.废物名称 22.主要有害成份 23.2011年产生量（公斤） 24. 2012年医疗废物预测总量（吨）： 填表人： 审核人： 表3由各类医疗机构填写。医疗机构类别指县及县以上医院、乡镇卫生院、门诊部及其它；学校、科研机构类别指国家直属、省属、县属及其它。 表4： 市县（市、区）危险废物（医疗废物）产生调查汇总表 填报时间： 序号 地区 企业名称 所属行业 地址 联系电话 产品产量 危险废物 （医疗废物） 2011年 2012年 备注 省辖市 县（区） 产品名称 产量（吨） 名称 类别 实际产生量（吨） 处置方式及去向 处置量(吨）