血液系统疾病的真菌感染（南山会议）课件.pptVIP

血液病系统性真菌感染及其治疗 青岛医学院附属医院 血液科 赵春亭 面对的现实 4096例恶性肿瘤尸检，25%白血病和12%恶性淋巴瘤生前没有诊断！（Bodey,1992） 30%的粒缺患者有SPF,病死率60%以上 （Hebart H等，2000） SPF念珠菌特点 好发于念珠菌血症后数天或数周内 长于中性粒细胞恢复后发生 血清酸性磷酸酶升高 镰刀霉菌属 危险因素：粒缺时间长于3周 出现时机：抗霉菌经验治疗过程中 临床表现：皮损，血培养可以阳性 预后：不佳 系统性真菌感染的诊断 定义 – 宿主因素 临床表现 临床表现 真菌学依据 治 疗 策 略 SFI的预防治疗（Prophylaxis） 预防治疗的目的是将那些难以诊断、治疗代价高昂、治疗疗效很差的深部真菌感染的数量减少到最低程度； 真菌的预防治疗 预期发生较长时间、中性粒细胞严重减少等宿主因素的病人； 具有发生SFI 可能的病人； 真菌感染预防治疗的手段 SFI的经验治疗 SFI 经验性治疗的目的 由于存在获得真菌感染诊断的困难和缺陷，进行经验性治疗，使可能有全身真菌感染的病人在疾病的早期获得及时的干预治疗 SFI经验性治疗的重要性 SFI 诊断困难、需要时间长； SFI一旦形成进展较快 抗真菌药物有效控制需较长时间 治疗越及时，越能改善预后； SFI 经验性治疗的指征 无间歇的发热4天以上 持续高水平或不断升高的C反应蛋白 组织培养阴性 对广谱抗生素治疗无反应 抗真菌药物选择 SFI防治策略 提倡以预防为主 主张经验性治疗! 强调广谱强效! 注意支持治疗 加强原发病处理 抗真菌防治策略 预防性治疗（所有高危患者） 经验性治疗 早期积极（先发）治疗 确诊（针对）治疗 -7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14 0.1 1 10 Days after transplant Granulocytes (log10x109/l) 36 37 38 39 40 41 Temperature (°C) 0 治疗 SFI可能性 预防治疗 尚不确定 异基因造血干细胞移植受体 宿主因素 -7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14 0.1 1 10 Days after transplant Granulocytes (log10x109/l) 36 37 38 39 40 41 Temperature (°C) 0 治疗 SFI可能性 经验治疗 可能 发热 异基因造血干细胞移植受体 -7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14 0.1 1 10 Days after transplant Granulocytes (log10x109/l) 36 37 38 39 40 41 Temperature (°C) 0 治疗 SFI可能性 Culture + Galactomannan + PCR + 先发治疗 很可能 异基因造血干细胞移植受体 -7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14 0.1 1 10 Days after transplant Granulocytes (log10x109/l) 36 37 38 39 40 41 Temperature (°C) 0 治疗 SFI可能性 tissue + 针对性治疗 确诊 异基因造血干细胞移植受体 Transplant Infectious Disease 2000:2: 72-79 High-risk but no evidence 降低对真菌的暴露程度 (保护环境，避 免建筑施工!) 提高宿主自身抵抗力 (G-CSF) 预防性使用抗真菌药 为什么要进行经验性治疗 1、介入性诊断手段（如深部组织活检）常常不可行； 2、实验室检查结果或临床确诊耗时费力，会导致治疗时机上的延误； 3、病人临床表现不特异； 4、疾病早期缺乏可提示诊断的症状和体征； 5、被机体防御机制阻碍； 6、被同时出现的其他临床症壮阻碍; …… 尸检显示大量的这类真菌感染病人在生前 没有获得任何的诊断和治疗 念珠菌血症的死亡率 确诊后48h内治疗 48h以后治疗 Patricia Munoz，Almudena Burillo et al；Criteria used when initiating antifungal Therapy against Candida spp.in the intensive care unit. International Journal of Antimicrobial Agents 15. 2000. 83-90. *