第十八章医疗与护理文件的应用与保管.ppt

医嘱处理方法 负责医嘱的主班护士接班后在医嘱本上写 第一行年月日2008-6-3，第二行写日间医嘱上下空一横行 夜班接班后上下空一横行写夜间医嘱 一条医嘱占一横行，一组医嘱，一种药占一横行，斜线占满格后写用法时间 医嘱处理方法 √：所有医嘱分别抄写在治疗记录单上，在医嘱本上 √：长期医嘱抄写在大、小治疗牌上 √：临时医嘱不抄写在大、小治疗牌上，执行后在 医嘱本上√铅笔签名，注明时间 ss（已送）通知性医嘱：饮食、病危、出院、发出通知后在医嘱右上角√ 医嘱处理方法 （-）（+）青、链皮试医嘱将试验结果在医嘱、治疗单上注明 长期、临时并存医嘱：青霉素80万IMBid+皮试，先抄写大小治疗卡 √后执行√ DC医嘱：在治疗记录上填写停止日起√，在大小治疗卡上注销√ 起自同一横格：相同日期的长期、临时医嘱抄写在治疗记录单上，起自同一横格 医嘱处理方法 转入、手术、产后医嘱：应在治疗记录最后一项医嘱下， 表示以上医嘱作废 重整医嘱:治疗记录单满3页时，在最后一项医嘱下 重整医嘱，将有效的长期医嘱按开始日期先后依次抄写后核对 S.O.S临时备用医嘱：暂不抄写，执行后按临时医嘱处理。如 12h未用重叠用红笔写上“未用” P.r.n 长期备用医嘱：按常规医嘱处理，每执行一次，在治疗记录单临时栏内抄写注明，日期、时间 重症治疗记录书写要求 眉栏项目蓝钢笔填写 白班（7Am~7Pm）用蓝钢笔填写 夜班（7Pm~7Am）用红钢笔填写 及时、准确记录患者病情动态、 治疗护理措施 交班前作简明扼要小结 24h出入液体量应于次日晨总结，并填写在体温单相应栏内 时间 住院号 床号 姓 名 性别 处 方 给予时间 医生签字 护士签字 9am 13579 4 高海宁 杜冷丁50mg IM Q6h p.r.n 张芳 夜 间 医 嘱 10pm 13579 4 高海宁 舒乐安定 2# st 赵军 2008-6-4 日间医嘱 11am 13579 4 高海宁 DC 半流质饮食 DC 氨茶碱0.1 T.i.d 普通饮食 核对：李立 杜冷丁50mg IM Q6h p.r.n Kcl 1g 5%glucose 500ml Vit-C 0.1g T.i.d 病室内科 床号 4 姓名 高海宁 住院日期 2008 -5-26 住院号13579 起始日期 起始时间 长期医嘱 停止日期 停止时间 临时医嘱 给予日期 给予时间 心痛定10mg 舌下含服 3/6 9am Ⅰ级护理 肥皂水灌肠 3/6 8Pm 半流质饮食 4/6 9am 杜冷丁 50mg IM 3/6 10Pm 氨茶碱 0.1 T.i.d 4/6 9am 舒乐安定 2# st 3/6 11Pm 4/6 11am 普通饮食 治疗记录单 3/6 9am 内科护理常规 (V) drip qd 治疗卡（正面） 病室内科 床号 4 姓名 高海宁 住院日期 2008 -5-26 住院号13579 口服药 药 名 剂量 日间 夜间 Vit-C 0.1g 8-12-4 注射 杜冷丁 IM 50mg Q6h p.r.n 夜 8 日 治 疗 内 容 5%glucose500ml Kcl 1g 饮食 普 通 饮 食 其他 内科护理常规 Ⅰ 级 护 理 (V) drip 4床 高海宁 Vit-C 0.1g 口服 8-12-4 内科护理常规 9am 3/6 9am 26/5 心痛定10mg 舌下含服 内科护理常规 9am 3/6 普通饮食 11am 4/6 杜冷丁50mg IM Q6h p.r.n Ⅰ级护理 病室内科 床号 4 姓名 高海宁 住院日期 2008 -5-26 住院号13579 起始日期 起始时间 长期医嘱 停止日期 停止时间 临时医嘱 给予日期 给予时间 Ⅰ级护理 可待因0.03 p.o 26/5 3pm 流质饮食 26/5 11pm 肥皂水灌肠 25/5 8pm 氨茶碱0.1T.i.d 26/