免疫缺陷患者感染的规范治疗及病例分析87页课件.pptVIP

免疫缺陷患者感染的规范治疗及病例分析 苏州大学附属第二医院 余勇 1. 免疫缺陷病的简介 分类： 正常人体的免疫防御系统 非特异性免疫防御系统 包括机械的屏障结构、细胞因素和体液因素三类 机械的屏障结构 如完整的皮肤和粘膜屏障、血脑屏障、血胎盘屏障等，包括皮肤分泌的脂肪酸，以及粘膜所具有来自唾液、眼泪、前列腺液中对细菌有杀灭能力的溶菌酶等 细胞吞噬作用 血液中性粒细胞、单核细胞、许多组织中的吞噬细胞均有吞噬病原体的作用 体液因素 血清中的补体系统、体液中的溶菌酶、干扰素等 正常人体的免疫防御系统 特异性免疫防御系统 免疫球蛋白 血清中的免疫球蛋白，具有抑制细菌对宿主的粘附、促进吞噬作用、激活补体系统产生溶菌、中和毒素等作用 细胞免疫 致敏T淋巴细胞释放多种淋巴因子，杀灭或清除异物。主要作用于细胞内的病原微生物。 获得性免疫缺陷感染的原因 耐万古霉素 VRSA/VISA 耐万古霉素 耐万古霉素肠球菌(VRE) 耐青霉素、大环内酯 耐青霉素肺炎球菌(PRP) 耐?-内酰胺类等 MRSA、MRSCoN G+球菌 耐药性 耐药机制 细 菌 抗生素耐药导致的临床问题 免疫缺陷者肺部感染的病原谱分布特点 免疫受损类型对感染病原体的影响 中性粒细胞防御功能受损 数量减少： 常见于急性髓性细胞白血病、再生障碍性贫血、接受放疗或化疗患者。中性粒细胞少于1000/mm3时，患者的感染风险显著增加，其数量越低，则感染风险越高。当中性粒细胞低于100/mm3时，患者感染的发病率和死亡率高达50% 结构和功能缺陷：包括迁移障碍、趋化反应、吞噬功能和杀菌力下降等 肺部感染的病原谱：曲霉菌、金葡菌和革兰阴性杆菌 T细胞功能下降 常见于淋巴瘤、接受皮质激素或环孢素治疗的患者、治疗癌症的单克隆抗体、治疗类风湿性关节炎和炎症性肠病的肿瘤坏死因子抗体也会影响T细胞功能 肺部感染的病原谱：分枝杆菌、真菌（如卡氏肺孢子菌）、病毒（如疱疹病毒）和寄生虫 B细胞缺陷 在成年人中见于多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病和接受化疗的患者 疾病治疗过程中，常会出现多种免疫受损形式同时存在的情况。淋巴瘤主要引起T细胞功能下降，而接受化疗后又会影响中性粒细胞和B细胞功能，接受皮质激素治疗则会进一步加重T细胞受损。再如HSCT，也会出现中性粒细胞减少、免疫球蛋白缺乏和T细胞功能下降等多种类型的免疫受损，增加了临床上判断肺部感染病原体的难度 肺部感染的病原谱：流感嗜血杆菌和肺炎链球菌 免疫受损后不同时期对于感染病原谱的影响 实体器官移植、造血干细胞移植后1个月，以细菌和真菌感染为主；1~3个月以巨细胞病毒和卡氏肺孢子菌感染为主；3个月后则以卡氏肺孢子菌、分枝杆菌、奴卡菌和巨细胞病毒感染为主。 接受化疗的患者，在化疗开始后短期内出现的肺部感染以革兰阳性菌（如金葡菌、肺炎链球菌）为主，化疗后2~3周由于中性粒细胞减少，使革兰阴性菌感染发生率增加。 肺部病变的进展速度也可以帮助判断感染病原体：24小时内出现肺部病变为急性进展，提示细菌感染；数天至1周出现的为亚急性进展，提示曲霉菌、毛霉菌、卡氏肺孢子菌和巨细胞病毒感染；而经历数周才出现的则为慢性进展，往往为分枝杆菌和奴卡菌所致。 免疫缺陷者感染细菌性肺炎的病原谱 化疗患者：最常见的革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌、链球菌和肠球菌，最常见的革兰阴性菌为大肠杆菌、绿脓杆菌和肺炎克雷伯菌 脾切除患者：有荚膜的细菌（如肺炎链球菌）、流感嗜血杆菌、奈瑟氏菌 霍奇金病：引起T细胞功能障碍可导致细胞内病原体感染的危险性增加，如沙门氏菌属、隐球菌和结核杆菌 在造血干细胞移植和中性粒细胞减少的患者中，可发生革兰阴性菌、呼吸道病毒或侵袭性真菌的混合感染。因此，在临床和影像学表现不典型或抗菌药物治疗无效时，应考虑混合感染的可能。 注意 免疫缺陷者侵袭性肺部真菌感染的病原谱 曲霉菌：常见于白血病、HSCT或SOT。在免疫缺陷患者中，侵袭性肺曲霉病发病率0.7%~11%，病死率高达63%~100%。曲霉菌感染的主要危险因素为中性粒细胞减少、广谱抗生素和皮质激素治疗 卡氏肺孢子菌：常见于血液系统恶性肿瘤、移植、接受皮质激素治疗、接受化疗的患者 念珠菌：常见于肺移植患者、长期使用免疫抑制剂及广谱抗生素患者 组织胞浆菌、隐球菌、球孢子菌、皮炎芽生菌、毛孢子菌、镰刀菌、结合菌等其它真菌感染相对少见 免疫缺陷者感染病毒性肺炎的病原谱 巨细胞病毒：是免疫缺陷者中导致机会性感染最常见的病毒，HSCT和SOT患者是CMV肺炎中的高危人群，死亡率高达90% 呼吸道合胞病毒和流感病毒：常见于SOT患者，不仅直接导致死亡率增加，同时还增加了SOT患者发生排异反应的几率。流感病毒感染在肺移植患者中多于肝、肾移植者 副流感病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、鼻病毒和腺病毒在免疫缺陷者感染中